INFORMASI UMUM - Website Resmi Desa Emas Sodong

1. FORMULIR PENGADUAN

2. INFORMASI KONTAK

3. PROSEDUR PENGADUAN

PROFIL DESA SODONG

Kecamatan : TIGARAKSA

Kabupaten : TANGERANG

Provinsi : BANTEN

Bulan : DESEMBER

Tahun : 2020

KECAMATAN TIGARAKSAKABUPATEN TANGERANG

PROVINSI BANTEN

2020

PROFIL DESA SODONG

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA

SENSUS PENDUDUK ……….
LAPORAN RT / RW
KUNJUNGAN LAPANGAN
KOORDINASI DINAS/INSTANSI TERKAIT

KEPALA DESA SODONG

DONY BAMBANG P,SE,MM

DATA POTENSI DESA

POTENSI SUMBER DAYA ALAM

POTENSI UMUM

1.a.Batas Wilayah

Batas	Desa/ Kel	Kecamatan
Sebelah utara	Tigaraksa	TIGARAKSA
Sebelah selatan	Tapos	TIGARAKSA
Sebelah timur	Margasari,Kaduagung	TIGARAKSA
Sebelah barat	Munjul Dan Bantar Panjang	SOLEAR DAN TIGARAKSA

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas	Dasar Hukum	Peta Wilayah

Sudah ada/belum ada	Perdes …….	~~Ada~~/tidak

2. Luas wilayah menurut penggunaan

Luas pemukiman	236 ha/m2
Luas persawahan	125 ha/m2
Luas perkebunan	40 ha/m2
Luas kuburan	3,5 ha/m2
Luas pekarangan	25 ha/m2
Luas taman	ha/m2
Perkantoran	1,5 ha/m2
Luas prasarana umum lainnya	3 ha/m2
Total luas	434 ha/m2

TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis	ha/m2
Sawah irigasi ½ teknis	ha/m2
Sawah tadah hujan	…… ha/m2
Sawah pasang surut	ha/m2
Total luas	ha/m2

TANAH KERING
Tegal/ladang	…… ha/m2
Pemukiman	ha/m2
Pekarangan	ha/m2
Total luas	ha/m2

TANAH BASAH
Tanah rawa	ha/m2
Pasang surut	ha/m2
Lahan gambut	ha/m2
Situ/waduk/danau	ha/m2
Total luas	ha/m2
TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat	ha/m2
Tanah perkebunan negara	ha/m2
Tanah perkebunan swasta	ha/m2
Tanah perkebunan perorangan	ha/m2
Total luas

TANAH FASILITAS UMUM
Kas Kelurahan:	ha/m2
a. Tanah bengkok	0 ha/m2
b. Tanah titi sara	0 ha/m2
c. Kebun	0 ha/m2
d. Sawah	0 ha/m2
Lapangan olahraga	0 ha/m2
Perkantoran pemerintah	1 ha/m2
Ruang publik/taman kota	0ha/m2
Tempat pemakaman /umum	3.5 ha/m2
Tempat pembuangan sampah	0 ha/m2
Bangunan sekolah/perguruan tinggi	2 ha/m2
Pertokoan	0 ha/m2
Fasilitas pasar	0ha/m2
Terminal	0ha/m2
Jalan	ha/m2
Daerah tangkapan air	0 ha/m2
Usaha perikanan	0 ha/m2
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi	0 ha/m2
Total luas	ha/m2

TANAH HUTAN
Hutan lindung	– – – ha/m2
Hutan produksi	– – – ha/m2
a. Hutan produksi tetap	– – – ha/m2
b. Hutan terbatas	– – – ha/m2
Hutan konservasi	– – – ha/m2
Hutan adat	– – – ha/m2
Hutan asli	– – – ha/m2
Hutan sekunder	– – – ha/m2
Hutan buatan	– – – ha/m2
Hutan mangrove	– – – ha/m2
Hutan suaka	– – – ha/m2
a. Suaka alam	– – – ha/m2
b. Suaka margasatwa	– – – ha/m2
Hutan rakyat	– – – ha/m2
Total luas	– – – ha/m2

3. Iklim

Curah hujan	Mm/tahun
Jumlah bulan hujan	3 Bulan
Kelembapan
Suhu rata-rata harian	⁰C
Tinggi tempat dari permukaan laut	Mdl

4. Jenis dan kesuburan tanah

Warna tanah (sebagian besar)	Merah
Tekstur tanah	Lampungan
Tingkat kemiringan tanah	– derajat
Lahan kritis	– – – ha/m2
Lahan terlantar	– – – ha/m2
Tingkat erosi tanah
Luas tanah erosi ringan	– – – ha/m2
Luas tanah erosi sedang	– – – ha/m2
Luas tanah erosi berat	– – – ha/m2
Luas tanah yang tidak ada erosi	– – – ha/m2

Topografi

Bentangan wilayah
Kelurahan dataran rendah	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan berbukit-bukit	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan dataran tinggi/pegunungan	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan lereng gunung	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan tepi pantai/pesisir	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan kawasan rawa	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan kawasan gambut	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan aliran sungai	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan bantaran sungai	Ya/tidak	– – – ha/m2
Letak
Kelurahan kawasan perkantoran	Ya/~~tidak~~	5 ha/m2
Kelurahan kawasan pertokoan/bisnis	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan kawasan campuran	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan kawasan industri	Ya/tidak	5 ha/m2
Kelurahan kepulauan	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan pantai/pesisir	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan kawasan hutan	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan taman suaka	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan kawasan wisata	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan perbatasan dengan negara lain	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan DAS/bantaran sungai	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan rawan banjir	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan bebas banjir	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan potensial tsunami	Ya/tidak	– – – ha/m2
Kelurahan rawan jalur gempa bumi	Ya/tidak	– – – ha/m2
Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan	3 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor	5-10Menit
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor	30-45 Menit
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan	-unit	~~Ada~~/tidak

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota	1Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor	3-5 Menit
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor	10-15Menit
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota	– unit	~~Ada~~/tidak

Jarak ke ibu kota provinsi	120 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor	1,5 – 2 Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor	15 – 24 Jam
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi	unit	Ada/tidak

PERTANIAN

B.1. TANAMAN PANGAN

Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan

Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian	keluarga
Tidak memiliki	keluarga
Memiliki kurang 1 ha	keluarga
Memiliki 1,0 – 5,0 ha	keluarga
Memiliki 5,0 – 10 ha	keluarga
Memiliki lebih dari 10 ha	keluarga
Jumlah total keluarga petani	keluarga

Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

Jagung	Ha	Ton/ha
Kacang kedelai	Ha	Ton/ha
Kacang tanah	Ha	Ton/ha
Kacang panjang	Ha	Ton/ha
Kacang mede	Ha	Ton/ha
Kacang merah	Ha	Ton/ha
Padi sawah	5 Ha	Ton/ha
Padi ladang	Ha	Ton/ha
Ubi kayu	1 Ha	Ton/ha
Ubi jalar	0,5 Ha	Ton/ha

Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan	Keluarga
Tidak memiliki	Keluarga
Memiliki kurang dari 10 ha	Keluarga
Memiliki 10 – 50 ha	Keluarga
Memiliki 50 – 100 ha	Keluarga
Memiliki 100 – 500 ha	Keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha	Keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha	Keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan	Keluarga

Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Jeruk	– Ha	– Ton/ha
Alpokat	– Ha	– Ton/ha
Mangga	– Ha	– Ton/ha
Rambutan	– Ha	– Ton/ha
Manggis	– Ha	– Ton/ha
Salak	– Ha	– Ton/ha
Apel	– Ha	– Ton/ha
Pepaya	– Ha	– Ton/ha
Belimbing	– Ha	– Ton/ha
Durian	– Ha	– Ton/ha
Sawo	– Ha	– Ton/ha
Duku	– Ha	– Ton/ha
Kokosan	– Ha	– Ton/ha
Pisang	– Ha	– Ton/ha
Markisa	– Ha	– Ton/ha
Lengkeng	– Ha	– Ton/ha
Semangka	– Ha	– Ton/ha
Limau	– Ha	– Ton/ha
Jeruk nipis	– Ha	– Ton/ha
Melon	– Ha	– Ton/ha
Jambu air	– Ha	– Ton/ha
Nangka	– Ha	– Ton/ha
Sirsak	– Ha	– Ton/ha
Kedondong	– Ha	– Ton/ha
Anggur	– Ha	– Ton/ha
Melinjo	– Ha	– Ton/ha
Nenas	– Ha	– Ton/ha
Jambu klutuk	– Ha	– Ton/ha
Murbei	– Ha	– Ton/ha
………………….	– Ha	– Ton/ha

Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

Dijual langsung ke konsumen	Ya/Tidak
Dijual ke pasar	Ya/Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke lumbung /kel	Ya/Tidak
Tidak dijual	Ya/Tidak

B. TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA

Jenis Tanaman	Luas (ha)	Hasil panen (Ton/ha)
Jahe	– ha	– ton/ha
Kunyit	– ha	– ton/ha
Lengkuas	– ha	– ton/ha
Mengkudu	– ha	– ton/ha
Daun Dewa	– ha	– ton/ha
Kumis kucing	– ha	– ton/ha
Buah Merah	– ha	– ton/ha
Sambiloto	– ha	– ton/ha
Temulawak	– ha	– ton/ha
Temu Hitam	– ha	– ton/ha
Temu Putih	– ha	– ton/ha
Temu Putri	– ha	– ton/ha
Temu Kunci	– ha	– ton/ha
Daun Sirih	– ha	– ton/ha
Kayu manis	– ha	– ton/ha
Daun sereh	– ha	– ton/ha
Mahkota dewa	– ha	– ton/ha
Akar wangi	– ha	– ton/ha
Kencur	– ha	– ton/ha
Jamur	– ha	– ton/ha
Dewi-Dewi	– ha	– ton/ha

C. PERKEBUNAN

Pemilikan Lahan Perkebunan

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan	– keluarga
Tidak memiliki	– keluarga
Memiliki kurang dari 5 ha	– keluarga
Memiliki 10 – 50 ha	– keluarga
Memiliki 50 – 100 ha	– keluarga
Memiliki 100 – 500 ha	– keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha	– keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha	– keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan	– keluarga
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara	–
Total Luas Perkebunan	–

Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

Jenis	Swasta/negara		Rakyat
Jenis	Luas (ha)	Hasil (kw/ha)	Luas (ha)	Hasil (kw/ha)
Kelapa	–	–	–	–
Kelapa sawit	–	–	–	–
Kopi	–	–	–	–
Cengkeh	–	–	–	–
Coklat	–	–	–	–
Pinang	–	–	–	–
Lada	–	–	–	–
Karet	–	–	–	–
Jambu Mete	–	–	–	–
Tembakau	–	–	–	–
Pala	–	–	–	–
Vanili	–	–	–	–
Jarak pagar	–	–	–	–
Jarak kepyar	–	–	–	–
Tebu	–	–	–	–
Kapuk	–	–	–	–
Kemiri	–	–	–	–
Teh	–	–	–	–

3. Pemasaran Hasil Perkebunan

Dijual langsung ke konsumen	Ya/ Tidak
Dijual ke pasar hewan	Ya/ Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/ Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/ Tidak
Dijual melalui Pengecer	Ya/ Tidak
Dijual ke lumbung /kel	Ya/ Tidak
Tidak dijual	Ya/ Tidak

D. KEHUTANAN

Luas Lahan Menurut Pemilikan

Milik Negara	– ha
Milik Adat/Ulayat	– ha
Perhutani/Instansi Sektoral	– ha
Milik masyarakat perorangan	– ha
Total	– ha

Hasil Hutan

Kayu	– M³/th
Madu lebah	– liter/th
Rotan	– Ton/th
Damar	-Ton/th
Bambu	– M³/th
Jati	– M³/th
Nilam	– Ton/th
Lontar	– Ton/th
Sagu	– Ton/th
Enau	– Ton/th
Mahoni	– M³/th
Cemara	– M³/th
Kayu cendana	– Ton/th
Kayu gaharu	– Ton/th
Sarang burung	– Ton/th
Meranti	– M³/th
Kayu besi	– M³/th
Kayu ulin	– M³/th
Kemenyan	– Ton/th
Gambir	– Ton/th
Minyak kayu putih	– Ton/th
Gula enau	– Ton/th
Gula lontar	– Ton/th
Arang	–

Kondisi Hutan

Kondisi Hutan	Baik	Rusak	Total
Hutan Bakau/mangrove	– ha	– ha	– ha
Hutan Produksi	– ha	– ha	– ha
Hutan Lindung	– ha	– ha	– ha
Hutan Suaka Margasatwa	– ha	– ha	– ha
Hutan Suaka Alam	– ha	– ha	– ha

Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Pencemaran Udara	~~Ada/Tidak~~
Pencemaran Air	~~Ada/Tidak~~
Longsor/Erosi	~~Ada/Tidak~~
Bising	~~Ada/Tidak~~
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan	~~Ada/Tidak~~
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka	~~Ada/Tidak~~
Hilangnya sumber mata air	~~Ada/Tidak~~
Kebakaran hutan	~~Ada/Tidak~~
Terjadinya kekeringan/sulit air	~~Ada/Tidak~~
Berubahnya fungsi hutan	~~Ada/Tidak~~
Terjadinya lahan kritis	~~Ada/Tidak~~
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area)	~~Ada/Tidak~~
Musnahnya Habitat Binatang Hutan	~~Ada/Tidak~~

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan

Dijual langsung ke konsumen	~~Ada/Tidak~~
Dijual ke pasar	~~Ada/Tidak~~
Dijual melalui KUD	~~Ada/Tidak~~
Dijual melalui Tengkulak	~~Ada/Tidak~~
Dijual melalui Pengecer	~~Ada/Tidak~~
Dijual ke lumbung /kel	~~Ada/Tidak~~
Tidak dijual	~~Ada/Tidak~~

E. PETERNAKAN

Jenis populasi ternak

Jenis Ternak	Jumlah Pemilik	Perkiraan Jumlah Populasi
Sapi	Orang	4 Ekor
Kerbau	Orang	Ekor
Babi	2 orang	10 Ekor
Ayam kampung	4 orang	29.000 Ekor
Jenis ayam broiler	4 orang	21.200 Ekor
Bebek	2 orang	400 Ekor
Kuda
Kambing	7 orang	50 Ekor
Domba	Orang	Ekor
Angsa	Orang	Ekor
Burung puyuh	2 orang	500 Ekor
Kelinci	1 Orang	15 Ekor
Burung walet	Orang	Ekor
Anjing	Orang	Ekor
Kucing	Orang	Ekor
Ular cobra	Orang	Ekor
Burung onta	Orang	Ekor
Ular pithon	Orang	Ekor
Burung cendrawasih	Orang	Ekor
Burung kakatua	Orang	Ekor
Burung beo	Orang	Ekor
Burung merak	Orang	Ekor
Burung langka lainnya	Orang	Ekor
Buaya	Orang	Ekor
Ikan / Lele	2 orang	10.000 Ekor

2. Produksi Peternakan

Susu	– kg/th
Kulit	– M/th
Telur	– kg/th
Daging	– kg/th
Madu	– Lt/th
Bulu	kg/th
Air liur burung walet	– kg/th
Minyak	– Lt/th
Hiasan/lukisan	– unit/th
Cinderamata	– unit/th

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll)	– ha
Produksi hijauan makanan ternak	– Ton/ha
Luas lahan gembalaan	– ha
Dipasok dari luar Kelurahan	–
Disubsidi dinas	– Ton

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Dendeng	orang
Abon	orang
Penyamakan Kulit	orang
Madu Lebah	orang
Biogas	-orang
Telur Asin	orang
Krupuk Kulit	orang
Penyemakan kulit	orang
Kerajinan tangan (handy craft)	orang

5. Pemasaran Hasil Ternak

Dijual langsung ke konsumen	Ya/~~Tidak~~
Dijual ke pasar hewan	Ya/Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak	Ya/~~Tidak~~
Dijual melalui pengecer	Ya/~~Tidak~~
Dijual ke lumbung /kel	Ya/Tidak
Tidak dijual	Ya/Tidak

6. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang

penggembalaan

Milik masyarakat umum	ha
Milik perusahaan peternakan (ranch)	ha
Milik perorangan	ha
Sewa pakai	ha
Milik pemerintah	ha
Milik masyarakat adat	ha

F. PERIKANAN

Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau

Karamba	– unit	– ton/th
Tambak	– unit	– ton/th
Jermal	– unit	– ton/th
Pancing	– unit	– ton/th
Pukat	– unit	– ton/th
Jala	– unit	– ton/th

Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

Karamba	– unit	– ton/th
Empang/kolam	2.000m2	ton/th
Danau	– ha/m2	– ton/th
Rawa	– ha/m2	– ton/th
Sungai	– ha/m2	– ton/th
Sawah	– ha/m2	– ton/th
Jala	– unit	– ton/th
Pancingan	– unit	– ton/th

Jenis ikan dan produksi

Tuna	– ton/th
Salmon	– ton/th
Tongkol/cakalang	– ton/th
Hiu	– ton/th
Kakap	– ton/th
Tenggiri	– ton/th
Jambal	– ton/th
Pari	– ton/th
Kuwe	– ton/th
Belanak	– ton/th
Cumi	– ton/th
Gurita	– ton/th
Sarden	– ton/th
Bawal	– ton/th
Baronang	– ton/th
Kembung	– ton/th
Ikan ekor kuning	– ton/th
Kerapu/Sunuk	– ton/th
Teripang	– ton/th
Barabara	– ton/th
Cucut	– ton/th
Layur	– ton/th
Ayam-ayam	– ton/th
Udang/lobster	– ton/th
Tembang	– ton/th
Bandeng	– ton/th
Nener	– ton/th
Kerang	– ton/th
Kepiting	– ton/th
Mas	– ton/th
Rajungan	– ton/th
Mujair	– ton/th
Lele	30 ton/th
Gabus	– ton/th
Patin	– ton/th
Nila	– ton/th
Sepat	– ton/th
Gurame	– ton/th
Belut	– ton/th
Penyu	– ton/th
Rumput laut	– ton/th
Kodok	– ton/th
Katak	– ton/th

4. Pemasaran Hasil Perikanan

Dijual langsung ke konsumen	Ya/~~Tidak~~
Dijual ke pasar hewan	Ya/Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/~~Tidak~~
Dijual melalui Pengecer	Ya/~~Tidak~~
Dijual ke lumbung /kel	Ya/Tidak
Tidak dijual	Ya/Tidak

G. BAHAN GALIAN

Jenis dan deposit bahan galian

Batu kali	~~Ada~~/Tidak
Batu gunung	~~Ada~~/Tidak
Batu kapur	~~Ada~~/Tidak
Pasir	~~Ada~~/Tidak
Emas	~~Ada~~/Tidak
Nikel	~~Ada~~/Tidak
Belerang	~~Ada~~/Tidak
Batu marmer	~~Ada~~/Tidak
Batu cadas	~~Ada~~/Tidak
Batu apung	~~Ada~~/Tidak
Pasir kwarsa	~~Ada~~/Tidak
Batubara	~~Ada~~/Tidak
Batu Granit	~~Ada~~/Tidak
Batu Gamping	~~Ada~~/Tidak
Mangan	~~Ada~~/Tidak
Batu Trass	~~Ada~~/Tidak
Batu Putih	~~Ada~~/Tidak
Pasir Batu	~~Ada~~/Tidak
Pasir Besi	~~Ada~~/Tidak
Batu Gips	~~Ada~~/Tidak
Minyak Bumi	~~Ada~~/Tidak
Gas Alam	~~Ada~~/Tidak
Kulit kerang	~~Ada~~/Tidak
Timah	~~Ada~~/Tidak
Tanah Garam	~~Ada~~/Tidak
Biji Besi	~~Ada~~/Tidak
Uranium	~~Ada~~/Tidak
Bouxit	~~Ada~~/Tidak
Tanah liat	~~Ada~~/Tidak

Produksi bahan galian

Batu kapur	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Pasir	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Emas	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Kuningan	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Aluminium	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Perunggu	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Belerang	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Batu marmer	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Batu cadas	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Batu apung	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Pasir kwarsa	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Batubara	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Batu Granit	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Batu Gamping	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Mangaan	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Batu Trass	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Batu Putih	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Pasir Batu	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Pasir Besi	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Gips	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Minyak Bumi	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Gas Alam	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Perak	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Timah	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Garam	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Tembaga	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Biji Besi	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Uranium	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Bouxit	~~Besar/Sedang/Kecil~~
Nikel	~~Besar/Sedang/Kecil~~

Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

Jenis dan produksi bahan galian	Pengelola/pemilik
Batu kali	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Batu kapur	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Pasir	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Emas	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Kuningan	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Aluminium	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Perunggu	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Belerang	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Batu marmer	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Batu cadas	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Batu apung	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Pasir kwarsa	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Batubara	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Batu Granit	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Batu Gamping	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Mangaan	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Batu Trass	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Batu Putih	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Pasir Batu	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Pasir Besi	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Gips	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Minyak Bumi	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Gas Alam	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Perak	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Timah	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Tembaga	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Biji Besi	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Uranium	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Bouxit	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~
Garam	~~Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll~~

4. Pemasaran Hasil Galian

Dijual langsung ke konsumen	~~Ya/Tidak~~
Dijual ke pasar hewan	~~Ya/Tidak~~
Dijual melalui KUD	~~Ya/Tidak~~
Dijual melalui Tengkulak	~~Ya/Tidak~~
Dijual melalui Pengecer	~~Ya/Tidak~~
Dijual ke perusahaan	~~Ya/Tidak~~
Dijual ke lumbung /kel	~~Ya/tidak~~
Tidak dijual	~~Ya/tidak~~

H. SUMBER DAYA AIR

Potensi Air dan Sumber Daya Air

Sungai	Debit: kecil/~~sedang/besar~~
Danau	Volume: ~~kecil/sedang/besar~~
Mata Air	Debit: ~~kecil/sedang/besar~~
Bendungan/waduk/situ	Volume: kecil/~~sedang/besar~~
Embung-embung	Volume: ~~kecil/sedang/besar~~
Jebakan air	Volume: ~~kecil/sedang/besar~~

Sumber Air Bersih

Jenis	Jumlah (Unit)	Pemanfaat (KK)	Kondisi Baik/Rusak
Mata air	0
Sumur gali	30	30	Baik
Sumur pompa	2200	2200	Baik
Hidran umum	0
PAM	200	200	Baik
Pipa	0
Sungai	0
Embung	0
Bak penampung air hujan	0
Beli dari tangki swasta	0
Depot isi ulang	0

3. Kualitas Air Minum

Mata air	~~Berbau/berwarna/berasa/baik~~
Sumur gali	~~Berbau/berwarna/berasa/~~baik
Sumur pompa	~~Berbau/berwarna/berasa/~~baik
Hidran umum	~~Berbau/berwarna/berasa/baik~~
PAM	~~Berbau/berwarna/berasa/~~baik
Pipa	~~Berbau/berwarna/berasa/baik~~
Sungai	~~Berbau/berwarna/berasa/baik~~
Bak penampung air hujan	~~Berbau/berwarna/berasa/baik~~
Beli dari tangki swasta	~~Berbau/berwarna/berasa/baik~~
Depot isi ulang	~~Berbau/berwarna/berasa/~~baik

Sungai

Jumlah sungai	– buah
Kondisi
Tercemar	~~Ya/ tidak~~
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi	~~Ya/ tidak~~
Keruh	~~Ya/ tidak~~
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air	~~Ya/ tidak~~
Berkurangnya biota sungai	~~Ya/ tidak~~
Kering	~~Ya/ tidak~~

Rawa

Luas rawa	– ha
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut	~~Ya/ tidak~~
Air baku untuk pengolahan air minum	~~Ya/ tidak~~
Cuci dan mandi	~~Ya/ tidak~~
Irigasi	~~Ya/ tidak~~
Buang air besar	~~Ya/ tidak~~
Perikanan	~~Ya/ tidak~~
Sayuran	~~Ya/ tidak~~
Pembudidayaan hutan manggrove	~~Ya/ tidak~~

Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ

Luas	– ha
Pemanfaatan
Perikanan	~~Ya/ tidak~~
Air Minum/Air Baku	~~Ya/ tidak~~
Cuci dan mandi	~~Ya/ tidak~~
Irigasi	~~Ya/ tidak~~
Buang air besar	~~Ya/ tidak~~
Pembangkit listrik	~~Ya/ tidak~~
Prasarana transportasi	~~Ya/ tidak~~
Kondisi
Tercemar	~~Ya/ tidak~~
Pendangkalan	~~Ya/ tidak~~
Keruh	~~Ya/ tidak~~
Berlumpur	~~Ya/ tidak~~

Air Panas

Sumber	Jumlah Lokasi	Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)	Kepemilikan/Pengelolaan
Sumber	Jumlah Lokasi	Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)	Pemda	Swasta	Adat/ Perorangan
Gunung Berapi	–	–	–	–	–
Geiser	–	–	–	–	–

I. KUALITAS UDARA

Sumber	Jumlah Lokasi Sumber Pencemar	Polutan Pencemar	Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll	Kepemilikan
Sumber	Jumlah Lokasi Sumber Pencemar	Polutan Pencemar		Pemda	Swasta	Per- orangan
Pabrik (kapur, marmer, dll)	–	–	–	–	–	–
Kendaraan bermotor	–	–	–	–	–	–
Pembakaran Hutan/Lahan Gambut	–	–	–	–	–	–

J. KEBISINGAN

Tingkat Kebisingan	Ekses dampak kebisingan	Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)	Efek Terhadap Penduduk
Kebisingan Tinggi	Ya/ Tidak		–
Kebisingan sedang	Ya/ Tidak	–	–
Kebisingan Ringan	Ya/ Tidak	–	–
Tidak Bising	Ya/ Tidak	–	–

K. RUANG PUBLIK/TAMAN

Ruang Publik/ Taman	Keberadaan	Luas	Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
Taman Kota	ada/~~tidak ada~~		Aktif/~~Pasif~~
Taman Bermain	~~ada/~~ tidak ada	– M²	~~Aktif/Pasif~~
Hutan Kota	ada/~~tidak ada~~		Aktif/~~Pasif~~
Taman /Kel.	~~ada/~~ tidak ada	– M²	~~Aktif/Pasif~~
Tanah Kas	~~ada/~~ tidak ada	– M²	~~Aktif/Pasif~~
Tanah Adat	~~ada/~~ tidak ada	– M²	~~Aktif/Pasif~~
Jumlah Total		– M²

L. POTENSI WISATA

Lokasi/ Tempat/ Area Wisata	Keberadaan	Luas	Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll)	~~Ada~~/ Tidak ada	– ha	Aktif/Pasif
Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll)	~~Ada~~/ Tidak ada	– ha	Aktif/Pasif
Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll)	~~Ada~~/ Tidak ada	– ha	Aktif/Pasif
Agrowisata	~~Ada~~/ Tidak ada	– ha	Aktif/Pasif
Hutan Khusus	~~Ada~~/ Tidak ada	– ha	Aktif/Pasif
Goa	~~Ada~~/ Tidak ada	– ha	Aktif/Pasif
Cagar Budaya	~~Ada~~/ Tidak ada	– ha	Aktif/Pasif
Arung Jeram	~~Ada~~/ Tidak ada	ha	Aktif/Pasif
Situs Sejarah, dan museum	~~Ada~~/ Tidak ada	– ha	Aktif/Pasif
Air Terjun	~~Ada~~/ Tidak ada	– ha	Aktif/Pasif
Padang Savana (wisata Padang Savana)	~~Ada~~/ Tidak ada	– ha	Aktif/Pasif

POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

JUMLAH

Jumlah laki-laki	5.677 Orang
Jumlah perempuan	5.790 Orang
Jumlah total	11.467 Orang
Jumlah kepala keluarga	3.484 KK
Kepadatan Penduduk	per km

USIA

USIA	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
0-5 Tahun	630 Orang	622 Orang
5-15 Tahun	888 Orang	893 Orang
15-20 Tahun	522 Orang	527 Orang
20-30 Tahun	724 Orang	818 Orang
30-40 Tahun	1266 Orang	1211 Orang
40-50 Tahun	820 Orang	891 Orang
50-60 Tahun	454 Orang	478 Orang
60-70 Tahun	271 Orang	250 Orang
10-100 Tahun	102 Orang	100 Orang

PENDIDIKAN

TINGKATAN PENDIDIKAN	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK	132 orang	139 orang
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group	106 orang	120orang
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah	orang	orang
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah	872 orang	775 orang
Usia 18-56tahun tidak pernah sekolah	orang	411 orang
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidaktamat	153 orang	175 orang
Tamat SD/sederajat	179 orang	172 orang
Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP	orang	orang
Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA	orang	orang
Tamat SMP/sederajat	170 orang	141 orang
Tamat SMA/sederajat	380 orang	232 orang
Tamat D-1/sederajat	43 orang	18 orang
Tamat D-2/sederajat	6 orang	1 orang
Tamat D-3/sederajat	9 orang	6 orang
Tamat S-1/sederajat	65 orang	57 orang
Tamat S-2/sederajat	4 orang	3 orang
Tamat S-3/sederajat	orang	orang
Tamat SLB A	orang	orang
Tamat SLB B	orang	orang
Tamat SLB C	orang	orang

MATA PENCAHARIAN POKOK

JENIS PEKERJAAN	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Petani	138 orang	52 orang
Buruh tani	orang	orang
Buruh migran perempuan	orang	orang
Buruh migran laki-laki	orang	orang
Pegawai Negeri Sipil	62 orang	7 orang
Pengrajin industri rumah tangga	5 orang	orang
Pedagang keliling	273 orang	182 orang
Peternak	41 orang	12 orang
Nelayan	orang	orang
Montir	20 orang	5 orang
Dokter swasta	1 orang	orang
Bidan swasta	orang	8 orang
Perawat swasta	orang	orang
Pembantu rumah tangga	2 orang	56 orang
TNI	20 orang	2 orang
POLRI	22 orang	1 orang
Pensiunan PNS/TNI/POLRI	18 orang	5 orang
Pengusaha kecil dan menengah	6 orang	orang
Pengacara	orang	orang
Notaris	orang	orang
Dukun Kampung Terlatih	orang	orang
Jasa pengobatan alternatif	orang	orang
Dosen swasta	orang	orang
Pengusaha besar	orang	orang
Arsitektur	orang	orang
Seniman/Artis	orang	orang
Karyawan perusahaan swasta	847 orang	334 orang
Karyawan perusahaan pemerintah	10 orang	7 orang

E. AGAMA

AGAMA	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Islam	4649 orang	4650 orang
Kristen	229 orang	229 orang
Katholik	5 orang	5orang
Hindu	10 orang	7 orang
Budha	180 orang	180 orang
Khonghucu	orang	orang
Kepercayaan Kepada Tuhan YME	orang	orang
Aliran Kepercayaan lainnya	orang	orang
Jumlah	orang	orang

F. KEWARGANEGARAAN

KEWARGANEGARAAN	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Warga Negara Indonesia	orang	orang
Warga Negara Asing	orang	orang
Dwi Kewarganegaraan	orang	orang
Jumlah	orang	orang

G. ETNIS

ETNIS	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Aceh	orang	orang
Batak	23 orang	21 orang
Nias	orang	orang
Mentawai	orang	orang
Melayu	orang	orang
Minang	orang	orang
Kubu	orang	orang
Anak Dalam	orang	orang
Badui	orang	orang
Betawi	50 orang	40 orang
Sunda	400 orang	450 orang
Jawa	80 orang	70 orang
Madura	9 orang	5 orang
Bali	orang	orang
Banjar	orang	orang
Dayak	orang	orang
Bugis	orang	orang
Makasar	orang	orang
Mandar	orang	orang
Sasak	orang	orang
Ambon	orang	orang
Minahasa	orang	orang
Flores	orang	orang
Papua	orang	orang
Timor	orang	orang
Sabu	orang	orang
Rote	orang	orang
Sumba	orang	orang
Ternate	orang	orang
Tolaki	orang	orang
Buton	orang	orang
Muna	orang	orang
Mikongga	orang	orang
Wanci	orang	orang
Alor	orang	orang
Benoa	orang	orang
Tunjung	orang	orang
Mbojo	orang	orang
Samawa	orang	orang
Asia	orang	orang
Arab Saudi	orang	orang
Australia	orang	orang
China	orang	orang
Amerika	orang	orang
Eropa	orang	orang
Korea	orang	orang
Jumlah	orang	orang

H. CACAT MENTAL DAN FISIK

CACAT FISIK	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Tuna rungu	2 orang	1 orang
Tuna wicara	orang	1 orang
Tuna netra	orang	1 orang
Lumpuh	orang	1 orang
Sumbing	orang	orang
Cacat kulit	orang	orang
Cacat fisik/tuna daksa lainnya	orang	orang
Jumlah	orang	orang
CACAT MENTAL	orang	orang
Idiot	3 orang	2 orang
Gila	orang	orang
Stress	orang	orang
Autis	2 orang	orang
Jumlah	orang	orang

I. TENAGA KERJA

TENAGA KERJA	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun	orang	orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja	orang	orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum atau tidak bekerja	orang	orang
Penduduk usia 0 – 6 tahun	orang	orang
Penduduk masih sekolah 7-18 th	orang	orang
Penduduk usia 56 tahun ke atas	orang	orang
Angkatan kerja	orang	orang

KUALITAS ANGKATAN KERJA

ANGKATAN KERJA	LAKI-LAKI	PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin	orang	orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD	orang	orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD	orang	orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP	orang	orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA	orang	orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi	orang	orang
Jumlah	orang	orang

POTENSI KELEMBAGAAN

LEMBAGA PEMERINTAHAN

PEMERINTAH KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Kelurahan	Ada/~~Tidak~~	Perda/~~Keputusan Bupati/Camat/Belum Ada Dasar Hukum~~
Jumlah aparat pemerintahan Kelurahan	14 orang
Jumlah perangkat Kelurahan	unit kerja
Kepala /Lurah	Ada/~~Tidak~~
Sekretaris Kelurahan	Ada/~~Tidak~~
Kasi Pemerintahan	Ada/~~Tidak~~ – Aktif/~~Tidak~~
Kasi Ekonomi & Pembangunan	Ada/~~Tidak~~ – Aktif/~~Tidak~~
Kasi Kesejahteraan Sosial	Ada/~~Tidak~~ – Aktif/~~Tidak~~
Kasi Ketentraman dan Ketertiban	Ada/~~Tidak~~ – Aktif/~~Tidak~~
Jumlah Staf	orang
Jumlah Dusun / RW/ Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain	RW / ~~dusun/lingkungan~~
Ketua RW / Dusun/Lingkungan 01	Aktif/~~tidak~~
Ketua RW / Dusun/Lingkungan 02	Aktif/~~tidak~~
Ketua RW / Dusun/Lingkungan 03	Aktif/~~tidak~~
Ketua RW / Dusun/Lingkungan 04	Aktif/~~tidak~~

Tingkat Pendidikan Aparat Desa	SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana
Lurah	S2
Sekretaris Desa	S1
Kasi Pelayanan	SLTA
Kasi Kesejahteraan	S1
Kasi Perencanaan	SLTA
Kaur Keuangan	SLTA
Kaur Pemerintahan	SLTA
Kaur Umum	SLTA
Pelaksana/Staff	SLTA

LEMBAGA KEMASYARAKATAN

Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan (LKD/LKK)

Keberadaan LKD/LKK	~~Ada~~/tidak – Aktif/tidak




Dasar hukum pembentukan

	~~Bila Belum ada organisasi LKD/LKK~~
	~~Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota~~
	~~Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota~~
	~~Berdasarkan Keputusan Camat~~
	~~Tidak/belum ada dasar hukum~~

Jumlah pengurus	– orang
Alamat kantor	–
Ruang lingkup kegiatan	– Jenis , Yakni – –
LKMD/LKMK
Dasar hukum pembentukan	–
Jumlah pengurus	– orang
Alamat kantor	–
Ruang lingkup kegiatan	– Jenis , Yakni – –
LPMK (Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa )
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus	11 orang
Alamat kantor	Jl.Kh.Ahyar No.1 Desa Sodong Kec.Tigaraksa
Ruang lingkup kegiatan	2 Jenis , Yakni Perencanaan Pembangunan dan Pemberdayaan Pembangunan
PKK
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus	24 orang
Alamat kantor	Jl.Kh Ahyar No 01 Desa Sodong Kec.Tigaraksa
Ruang lingkup kegiatan	4 Jenis , Yakni Pokja 1; Pokja 2; Pokja 3 dan Pokja 4.
RUKUN WARGA
JUMLAH RW		8 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	Perda Kabupaten Tangerang Nomor 14/2008
Jumlah pengurus	20 orang
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan	2 Jenis , Yakni Pemberdayaan dan Pembangunan Gotong Royong
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT	28 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	Perda Kabupaten Tangerang Nomor 14/2008
Jumlah pengurus	28 orang
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan	2 Jenis , Yakni Pemberdayaan dan Pembangunan Gotong Royong
KARANG TARUNA
Dasar hukum pembentukan	Perda Kabupaten Tangerang Nomor 14/2008
Jumlah pengurus	20 orang
Alamat kantor	Jl.Kh Ahyar No 01 Desa Sodong Kec.Tigaraksa
Ruang lingkup kegiatan	4 Jenis , Yakni Kepemudaan; Kemasyarakatan; Pemberdayaan dan Pembangunan

KELOMPOK TANI/NELAYAN	organisasi
Dasar hukum pembentukan	–
Jumlah pengurus	orang
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan	Jenis , Yakni Pertanian
LEMBAGA ADAT	– unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	–
Jumlah pengurus	– orang
Alamat kantor	–
Ruang lingkup kegiatan	– Jenis , Yakni – –
BADAN USAHA MILIK	– unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	–
Jumlah pengurus	orang
Alamat kantor	–
Ruang lingkup kegiatan	– Jenis , Yakni – –
ORGANISASI KEAGAMAAN	organisasi
Dasar hukum pembentukan	–
Jumlah pengurus	orang
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan	Jenis , Yakni Keagamaan
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN	……… organisasi
Dasar hukum pembentukan	–
Jumlah pengurus	orang
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan	Jenis , Yakni Pemberdayaan Perempuan
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA	………. organisasi
Dasar hukum pembentukan	–
Jumlah pengurus	…………….. orang
Alamat kantor	–
Ruang lingkup kegiatan	2 Jenis , Yakni Kepemudaan, dan Sosial Kemasyarakatan
ORGANISASI PROFESI LAINNYA	– unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	–
Jumlah pengurus	– orang
Alamat kantor	–
Ruang lingkup kegiatan	– Jenis , Yakni – –
ORGANISASI BAPAK	– unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	–
Jumlah pengurus	– orang
Alamat kantor	–
Ruang lingkup kegiatan	– Jenis , Yakni – –
KELOMPOK GOTONG ROYONG	– unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	–
Jumlah pengurus	– orang
Alamat kantor	–
Ruang lingkup kegiatan	– Jenis , Yakni – –
PWI
Dasar hukum pembentukan	organisasi
Jumlah pengurus	Orang
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
IDI
Dasar hukum pembentukan	– unit organisasi
Jumlah pengurus	–
Alamat kantor	– orang
Ruang lingkup kegiatan	–
PARFI
Dasar hukum pembentukan	– unit organisasi
Jumlah pengurus	–
Alamat kantor	– orang
Ruang lingkup kegiatan	–
PECINTA ALAM	– unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	–
Jumlah pengurus	– orang
Alamat kantor	–
Ruang lingkup kegiatan	– Jenis , Yakni – –

WREDATAMA	– unit organisasi
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus	– orang
Alamat kantor	–
Ruang lingkup kegiatan	– Jenis , Yakni – –
KELOMPOK PEMIRSA	– unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	–
Jumlah pengurus	– orang
Alamat kantor	–
Ruang lingkup kegiatan	– Jenis , Yakni – –
PANTI……………………………………	– unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	–
Jumlah pengurus	– orang
Alamat kantor	–
Ruang lingkup kegiatan	Jenis , Yakni – –

YAYASAN	unit organisasi
Dasar hukum pembentukan	–
Pemilik	orang
Jumlah pengurus
Alamat kantor	Jenis , Yakni – –
Ruang lingkup kegiatan	Pendidikan
LEMBAGA SOSIAL MASSYARAKAT (LSM)	organisasi
Dasar hukum pembentukan	Akta Notaris
Jumlah pengurus	orang
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan	Jenis , Yakni Social Control dan Pemberdayaan

LEMBAGA POLITIK

PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus	orang
Jumlah Partai Politik Lokal	–
JumlahPartai Politik Nasional	–
Jumlah Anggota	orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	– orang
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan	–
Ruang Lingkup Kegiatan	Jenis, Yakni Politik
Organisasi Underbow	–
PDIP
Jumlah Pengurus	– orang
Jumlah Anggota	–
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	–
Alamat Sekretariat/Kantor	– orang
Dasar Hukum Pembentukan	– orang
Ruang Lingkup Kegiatan	–
Organisasi Underbow	–
PPP
Jumlah Pengurus	orang
Jumlah Anggota	Orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	–
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan	– orang
Ruang Lingkup Kegiatan	–
Organisasi Underbow	–
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Pengurus	orang
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	–
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan	– orang
Ruang Lingkup Kegiatan	–
Organisasi Underbow	–
PAN
Jumlah Pengurus	orang
Jumlah Anggota	orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor	–
Dasar Hukum Pembentukan	orang
Ruang Lingkup Kegiatan	–
Organisasi Underbow
PKS
Jumlah Pengurus	– orang
Jumlah Anggota	–
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor	orang
Dasar Hukum Pembentukan	– orang
Ruang Lingkup Kegiatan	–
Organisasi Underbow	–
PBB
Jumlah Pengurus	– orang
Jumlah Anggota	–
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	–
Alamat Sekretariat/Kantor	– orang
Dasar Hukum Pembentukan	– orang
Ruang Lingkup Kegiatan	–
Organisasi Underbow	–
PKB
Jumlah Pengurus	– orang
Jumlah Anggota	–
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	–
Alamat Sekretariat/Kantor	– orang
Dasar Hukum Pembentukan	– orang
Ruang Lingkup Kegiatan	–
Organisasi Underbow	–
PBR
Jumlah Pengurus	– orang
Jumlah Anggota	–
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	–
Alamat Sekretariat/Kantor	– orang
Dasar Hukum Pembentukan	– orang
Ruang Lingkup Kegiatan	–
Organisasi Underbow	–
PDS
Jumlah Pengurus	– orang
Jumlah Anggota	–
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	–
Alamat Sekretariat/Kantor	– orang
Dasar Hukum Pembentukan	– orang
Ruang Lingkup Kegiatan	–
Organisasi Underbow	–
PUI
Jumlah Pengurus	– orang
Jumlah Anggota	–
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	–
Alamat Sekretariat/Kantor	– orang
Dasar Hukum Pembentukan	– orang
Ruang Lingkup Kegiatan	–
Organisasi Underbow	–
PARTAI…………………………………….	– orang
Jumlah Pengurus	–
Jumlah Anggota	–
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir	– orang
Alamat Sekretariat/Kantor	– orang
Dasar Hukum Pembentukan	–
Ruang Lingkup Kegiatan	–
Organisasi Underbow	– Jenis, Yakni – –
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI …	– unit organisasi
Jumlah Pengurus	– orang
Jumlah Anggota	– orang
Alamat Sekretariat/Kantor	–
Dasar Hukum Pembentukan	–
Ruang Lingkup Kegiatan	– Jenis , Yakni – –
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI …	– unit organisasi
Jumlah Pengurus	– orang
Jumlah Anggota	– orang
Alamat Sekretariat/Kantor	–
Dasar Hukum Pembentukan	–
Ruang Lingkup Kegiatan	– Jenis , Yakni – –
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI …	– unit organisasi
Jumlah Pengurus	– orang
Jumlah Anggota	– orang
Alamat Sekretariat/Kantor	–
Dasar Hukum Pembentukan	–
Ruang Lingkup Kegiatan	– Jenis , Yakni – –

LEMBAGA EKONOMI

1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha / Kelurahan	Jumlah/unit	Jumlah Kegiatan		Jumlah pengurus dan Anggota
Koperasi Unit Desa	–	–		–
Koperasi Simpan Pinjam
Kelompok Simpan Pinjam
Bumdes	1	30		10
Jumlah
2. Jasa Lembaga Keuangan	Jumlah/unit	Jumlah kegiatan		Jumlah Pengurus
Jasa Asuransi
Lembaga Keuangan Non Bank
Bank Perkreditan Rakyat
Pegadaian
Bank Pemerintah
Jumlah
3. Industri Kecil dan Menengah
Industri makanan	8	2
Industri Alat rumah tangga
Industri Material Bahan Bangunan	6
Industri Alat Pertanian	5
Industri Kerajinan
Rumah makan dan restoran	11

4. Usaha Jasa Pengangkutan	Jumlah Pemilik	Kapasitas		Tenaga Kerja
Jumlah pemilik Angkutan /Perkotaan	5 orang	5 orang		5 orang
Angkutan Antar Kota/Provinsi	unit
Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya	– orang	– orang		– orang
Jumlah pemilik Jet boat	– orang	– orang		– orang
Jumlah angkutan jetboat	– orang	– orang		– orang
Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang	– orang	– orang		– orang
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi	unit
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 – 100	unit
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500	unit
Angkutan Laut
Jumlah pemilik Jet boat	– orang		– orang	– orang
Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal penumpang	– orang		– orang	– orang
Jet Foil	– orang		– orang	– orang
Angkutan Udara
Jumlah pemilik pesawat jenis ringan /helikopter	– orang		– orang	– orang
Ekspedisi Dan Pengiriman
Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang	– orang		– orang	– orang

5. Usaha Jasa dan Perdagangan	Jumlah	Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll	Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian	unit	jenis	orang
Pasar Mingguan	unit	jenis	orang
Pasar Bulanan	unit	jenis	orang
Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll)	2 unit	jenis	orang
Jumlah Usaha Toko/Kios	50 unit	jenis	orang
Swalayan	unit	– jenis	orang
Warung Serba Ada	unit	jenis	orang
Toko Kelontong	unit	jenis	orang
Usaha Peternakan	unit	jenis	orang
Usaha Perikanan	unit	jenis	orang
Usaha Perkebunan	unit	jenis	orang
Usaha Minuman (kemasan, dll)	1 unit	1 jenis	orang
Industri Farmasi	unit	jenis	orang
Industri Caroseri/cat mobil	unit	jenis	orang
Industri Penyamakan Kulit	unit	jenis	orang
Penitipan Kendaraan Bermotor	unit	jenis	orang
Industri Perakitan Elektronik	unit	jenis	orang
Pengolahan Kayu	2 unit	1 jenis	2 orang

6. Usaha Jasa Hiburan
Bioskop	– unit	– jenis	– orang
Film Keliling	– unit	– jenis	– orang
Sandiwara/Drama	– unit	– jenis	– orang
Group Lawak	– unit	– jenis	– orang
Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll	– unit	– jenis	– orang
Wayang Orang/Wayang Golek	– unit	– jenis	– orang
Group Musik/Band	unit	jenis	orang
Group Vokal/Paduan Suara	unit	jenis	orang

7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga Listrik	unit	jenis	orang
SPBU	unit	3jenis	1 orang
Pangkalan Minyak Tanah	– unit	– jenis	– orang
Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak	unit	jenis	– orang
Usaha air minum kemasan/isi ulang	unit	jenis	orang

8. Usaha Jasa Keterampilan	Jumlah	Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan	Jumlah Tenaga Kerja yangterserap
Tukang Kayu	orang	jenis	orang
Tukang Batu	5 Orang	jenis	orang
Tukang Jahit/Bordir	orang	jenis	orang
Tukang Cukur	7 orang	jenis	orang
Tukang Service Elektronik	4 orang	jenis	orang
Tukang Besi	3 orang	jenis	orang
Tukang Gali Sumur	Orang	jenis	orang
Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan	5 orang	jenis	orang

9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi
Notaris	Unit	jenis	orang
Pengacara/Advokat	– unit	– jenis	– orang
Konsultan Manajemen	– unit	– jenis	– orang
Konsultan Teknis	– unit	– jenis	– orang
Pejabat Pembuat Akta Tanah	Unit	jenis	orang

10. Usaha Jasa Penginapan
Losmen	– unit	– jenis	– orang
Wisma	– unit	– jenis	– orang
Asrama	– unit	– jenis	– orang
Persewaan Kamar	– unit	– jenis	– orang
Kontrakan Rumah	– unit	– jenis	– orang
Mess	– unit	– jenis	– orang
Hotel	– unit	– jenis	– orang
Home Stay	– unit	– jenis	– orang
Villa	– unit	– jenis	– orang
Town House	– unit	– jenis	– orang

LEMBAGA PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama	Jml	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Kepemilikan			Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Maha-siswa
Nama	Jml	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Pemerintah	Swasta	Kelurahan	Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Maha-siswa
Paud		terdaftar
TK		terdaftar
SD/sederajat		Terakre-ditasi
SMP/sederajat		Terakre-ditasi
SMA/sederajat		Terakre-ditasi
PTN
PTS
SLB

2. Pendidikan Formal Keagamaan

Nama	Jum	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Kepemilikan			Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Maha-siswa
Nama	Jum	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Pemerintah	Swasta	Lain-lain	Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Maha-siswa
Sekolah Islam	–	–	–	–	–	–	–
Raudhatul Athfal	–	–	–	–	–	–	–
Ibtidayah		terdaftar
Tsanawiyah		Terakre-ditasi (B)		–		–	–
Aliyah
Ponpes
Perguruan Tinggi
Sekolah Katholik
Seminari Menengah	–	–	–	–	–	–	–
Seminari tinggi	–	–	–	–	–	–	–
Biara	–	–	–	–	–	–	–
TK/SD	–	–	–	–	–	–	–
SMP	–	–	–	–	–	–	–
SMA	–	–	–	–	–	–	–
Perguruan Tinggi	–	–	–	–	–	–	–
Kursus	–	–	–	–	–	–	–
Sekolah Budha	–	–	–	–	–	–	–
Sekolah Protestan	–	–	–	–	–	–	–
TK/SD	–	–	–	–	–	–	–
SMP	–	–	–	–	–	–	–
SMA	–	–	–	–	–	–	–
Perguruan Tinggi	–	–	–	–	–	–	–
Kursus	–	–	–	–	–	–	–
Sekolah Hindu	–	–	–	–	–	–	–
Sekolah Konghucu	–	–	–	–	–	–	–

3. Pendidikan Non Formal/Kursus

Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, terakreditasi)	Kepemilikan (pemerintah, yayasan,dll)	Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah siswa/ Mahasiswa
Komputer		–	–
Seni Musik	–	–	–	–	–
Montir	–	–	–	–	–
Menjahit	–	–	–	–	–
Drafter	–	–	–	–	–
Bahasa		–	–
Mesin	–	–	–	–	–
Satpam	–	–	–	–	–
Beladiri		–	–
Mengemudi	–	–	–	–	–
Kecantikan	–	–	–	–	–

LEMBAGA ADAT

1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat	~~Ada/~~Tidak
Kepengurusan Adat	~~Ada/~~Tidak
2. Simbol Adat
Rumah Adat	~~Ada/~~Tidak
Barang Pusaka	~~Ada/~~Tidak
Naskah-naskah	~~Ada/~~Tidak
3. Jenis Kegiatan Adat
Musyawarah adat	~~Ada/~~Tidak
Sanksi Adat	~~Ada/~~Tidak
Upacara Adat Perkawinan	~~Ada/~~Tidak
Upacara Adat Kematian	~~Ada/~~Tidak
Upacara Adat Kelahiran	~~Ada/~~Tidak
Upacara Adat dalam bercocok tanam	~~Ada/~~Tidak
Upacara Adat bidang perikanan/laut	~~Ada/~~Tidak
Upacara Adat bidang kehutanan	~~Ada/~~Tidak
Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam	~~Ada/~~Tidak
Upacara adat dalam Pembangunan rumah	~~Ada/~~Tidak
Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik	~~Ada/~~Tidak

LEMBAGA KEAMANAN

1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip / Linmas	Ada/~~tidak~~
Jumlah anggota Hansip	18 orang
Jumlah anggota Satgas Linmas	30orang
Pelaksanaan SISKAMLING	Ada/~~tidak~~
Jumlah Pos Kamling	41 buah
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA	~~Ada/~~Tidak
Jumlah anggota	orang
Nama organisasi induk/pemilik
Keberadaan organisasi keamanan lainnya	Ada/tidak
3. Kerjasama Kelurahan dengan TNI – POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil / TNI	Ada/~~tidak~~
Jumlah anggota	2 Orang
Jumlah kegiatan	jenis kegiatan
	Yakni : Bela Negara
Babinkamtibmas / POLRI	Ada/~~tidak~~
Jumlah anggota	1Orang
Jumlah kegiatan	jenis kegiatan
	Yakni : Ketentraman dan Ketertiban

POTENSI PRASARANA DAN SARANA

PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI

Prasarana Transportasi Darat

Jenis Sarana dan Prasarana	Baik (km atau unit)	Rusak (km atau unit)
1.1. Jalan Kelurahan
Panjang jalan aspal/beton	3,5 Km	km-
Panjang jalan makadam	500 M	–
Panjang jalan tanah	500 M	–
Panjang jalan sirtu	–	–
Panjang jalan konblok/semen/beton	Km	–
1.2. Jalan antar Kelurahan/kecamatan
Panjang jalan aspal/Beton	–	–
Panjang jalan makadam	–	–
Panjang jalan tanah	–	–
Panjang jalan sirtu	–	–
Panjang jalan konblok/semen/beton	–	–
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Kelurahan
Panjang jalan aspal/beton	1 Km	–
Panjang jalan makadam	–	–
Panjang jalan tanah	–	–
Panjang jalan sirtu	–	–
Panjang jalan konblok/semen/beton	–	–
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Kelurahan
Panjang jalan aspal/beton	Km	–
Panjang jalan makadam	–	–
Panjang jalan tanah	–	–
Panjang jalan Sirtu	–	–
Panjang jalan konblok/semen/beton	–	–
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan aspal/beton	–	–
Panjang jalan makadam	–	–
Panjang jalan tanah	–	–
Panjang jalan Sirtu	–	–
Panjang jalan konblok/semen/beton	–	–
1.5. Jembatan Kelurahan
Jumlah jembatan beton	–	–
Jumlah jembatan besi	–	–
Jumlah jembatan kayu	–	–
1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek	4 unit	–
Jumlah stasiun KA	–	–
Terminal bis/angkutan pean/perkotaan	–	–
Jumlah Total	–	–

Sarana Transportasi Darat

Bus umum	~~Ada~~/tidak –unit
Truck umum	~~Ada~~/tidak – -unit
Angkutan Per-Kelurahanan	~~Ada~~/tidak – unit
Ojek	Ada/~~tidak~~ – 25 unit
Delman/bendi/cidomo	~~Ada~~/tidak – unit
Becak	~~Ada~~/tidak – unit
Kereta api	~~Ada~~/tidak – -unit

Prasarana Transportasi laut/sungai

Jumlah tambatan perahu	Ada/tidak -unit
Jumlah pelabuhan kapal penumpang	Ada/tidak – unit
Jumlah pelabuhan kapal barang	Ada/tidak – unit

Sarana Transportasi sungai/laut

Perahu motor	Ada/tidak – -unit
Kapal antar pulau	Ada/tidak – -unit
Perahu tanpa motor	Ada/tidak – -unit
Jet Boat	Ada/tidak – -unit
Kapal Pesiar	Ada/tidak – -unit

Prasarana Transportasi udara

Lapangan terbang nasional/internasional	Ada/tidak – -unit
Lapangan terbang perintis	Ada/tidak – -unit
Lapangan terbang domestik	Ada/tidak – -unit
Helipad	Ada/tidak – -unit
Lapangan terbang komersial	Ada/tidak – -unit

PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI

1. Telepon

Telepon umum	~~Ada~~/tidak ada- – unit
Wartel	~~Ada~~/tidak ada-unit
Warnet	Ada/~~tidak~~ ada unit
Jumlah Pelanggan Telkom	20 orang
Jumlah Pelanggan GSM	2847 orang
Jumlah Pelanggan CDMA	orang
Sinyal Telepon Seluler/Handphone	Ada/~~tidak~~

2. Kantor Pos

Kantor pos	/~~tidakada~~1unit
Kantor pos pembantu	~~Ada~~/tidak ada – – unit
Tukang pos	orang

3. Radio/TV

TV umum	~~Ada~~/tidak
Jumlah radio	~~Ada~~/tidak
Jumlah TV	1849 unit
Jumlah parabola	unit

4. Koran/majalah/buletin

Koran/surat kabar	Ada/~~tidak~~
Majalah	~~Ada~~/tidak
Papan iklan/reklame	Ada/~~tidak~~
Papan pengumuman	Ada/~~tidak~~

PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI

Prasarana air bersih

Jumlah sumur pompa	2150 Unit
Jumlah sumur gali	unit
Jumlah hidran umum	Unit
Jumlah PAH	Unit
Jumlah tangki air bersih	Unit
Jumlah embung	Unit
Jumlah mata air	titik
Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum	unit

Sanitasi

Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah	~~Ada/~~tidak
Sumur resapan air rumah tangga	Rumah
Jumlah MCK Umum	9 Unit
Pemilik jumlah jamban keluarga	1584 KK
Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah	Baik 2 Unit /rusak 4unit Unit/mampet – -Unit/ kurang memadai – – Unit

PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI

1. Prasarana Irigasi

Panjang saluran primer
Panjang saluran sekunder
Panjang saluran tersier	m
Jumlah pintu sadap	unit
Jumlah pintu pembagi air	unit

2. Kondisi

Panjang saluran primer rusak	m
Panjang saluran sekunder rusak	m
Panjang saluran tersier rusak	m
Jumlah pintu sadap rusak	unit
Jumlah pintu pembagi air rusak	unit

PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN

Prasarana dan Sarana Pemerintahan Kelurahan

Gedung Kantor	Ada/~~tidak~~
Kondisi	Baik/~~Rusak~~
Jumlah ruang kerja	6 Ruang
Balai Kelurahan/sejenisnya	Ada/~~tidak~~,
Listrik	Ada/~~tidak~~
Air bersih	Ada/~~tidak~~,
Telepon	~~Ada~~/tidak,
Rumah Dinas Kepala /Lurah	~~Ada~~/tidak,
Rumah dinas perangkat Kelurahan	~~Ada~~/tidak,
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik	1 buah
Jumlah meja	12 buah
Jumlah kursi	93 buah
Jumlah almari arsip	5 buah
Komputer	3 unit
Mesin fax	0 unit
Kendaraan dinas	2 unit
Administrasi Pemerintahan Kelurahan
Buku Data Peraturan	~~Ada/tidak, terisi/tidak~~
Buku Keputusan Kepala /Lurah	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku administrasi kependudukan	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku data inventaris	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku data aparat	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku data tanah milik /tanah kas /milik kelurahan	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku administrasi pajak dan retribusi	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku data tanah	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku laporan pengaduan masyarakat	~~Ada~~/tidak, ~~terisi~~/tidak
Buku agenda ekspedisi	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku profil Kelurahan	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku data induk penduduk	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku buku data mutasi penduduk	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku registrasi pelayanan penduduk	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku data penduduk sementara	Ada/~~tidak~~, terisi/~~tidak~~
Buku anggaran penerimaan	~~Ada~~/tidak, terisi/tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan	~~Ada~~/tidak, terisi/tidak
Buku kas umum	~~Ada~~/tidak, terisi/tidak
Buku kas pembantu penerimaan	~~Ada~~/tidak, terisi/tidak
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan	~~Ada~~/tidak, terisi/tidak
Buku data lembaga kemasyarakatan	Ada/~~tidak~~, terisi/tidak

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan /BPD

Gedung Kantor	~~Ada/tidak~~
Ruangan Kerja	~~Ada/tidak~~
Balai BPD	~~Ada/tidak~~
Kondisi	~~Ada/tidak~~
Listrik	~~Ada/tidak~~
Air bersih	~~Ada/tidak~~
Telepon	~~Ada/tidak~~
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik	~~– buah~~
Jumlah meja	~~– buah~~
Jumlah kursi	~~– buah~~
Jumlah almari arsip	~~– buah~~
Komputer	~~– buah~~
Mesin fax	~~– buah~~
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD	~~Ada/tidak~~
Buku administrasi kegiatan BPD	~~– Jenis~~
Buku kegiatan BPD	~~Ada/tidak~~
Buku Himpunan Peraturan yang ditetapkan BPD dan Kepala	~~Ada/tidak~~

3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan RT/RW atau Sebutan Lain

Gedung kantor atau Balai Pertemuan	~~Ada/tidak~~
Alat tulis kantor	~~Ada/tidak~~
Barang inventaris	~~Ada/tidak~~
Buku administrasi	~~jenis~~
	~~Terisi/tidak~~
Jenis kegiatan	~~jenis~~
Jumlah pengurus	~~orang~~

PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN Kelurahan

Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan dan Kelurahan/LKD/LK	~~Ada/tidak~~
Peralatan Kantor: komputer, fax	~~Ada/tidak~~
Mesin tik	~~Ada/tidak~~
Kardek	~~Ada/tidak~~
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan	~~……………..jenis~~
Jumlah meja dan kursi	~~……………… unit~~
LPM
Memiliki kantor sendiri	~~Ada~~/tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax	~~Ada~~/tidak
Mesin tik,	~~Ada~~/tidak
Kardek	~~Ada~~/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan	-jenis
Jumlah meja dan kursi	-unit
Buku administrasi	Jenis
Jumlah kegiatan	2 Jenis
PKK	Ada
Gedung/kantor	tidak
Peralatan kantor/ATK/inventaris	ada
Kepengurusan	ada

Buku administrasi PKK	ada
	Jika ada, jenis
Kegiatan	Ada
Jumlah kegiatan	Jenis, pokja ; pokja; pokja ; pokja .
Karang Taruna	ada
Kepengurusan	Aktif
Buku administrasi	Jenis
Jumlah kegiatan	Jenis, yakni Kepemudaan dan Pemberdayaan Masyarakat, Usaha Kesejahteraan Sosial;
RT	Ada/~~tidak~~
Kepengurusan	Aktif/~~tidak~~
Buku administrasi	Jenis
Jumlah kegiatan	Jenis, yaitu Pemberdayaan dan Gotong royong
RW	Ada/~~tidak~~
Kepengurusan	Aktif/~~tidak~~
Buku administrasi	Jenis
Jumlah Kegiatan	Jenis, yaitu Pemberdayaan dan Gotong royong
Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang	~~Ada~~ / tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku Administrasi	– Jenis
Jumlah Kegiatan	– Jenis
BUMDES	~~Ada~~ / tidak
Memiliki kantor/gedung/menumpang	Ada / tidak
Kepengurusan	Ada / tidak
Buku Administrasi	– Jenis
Jumlah Kegiatan	– Jenis

Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat	tidak
~~Kantor/gedung/~~menumpang	tidak
Kepengurusan	tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan	Jenis, Pemberdayaan Masyarakat

Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya	~~Ada~~/tidak
Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada	~~Ada~~/tidak

PRASARANA PERIBADATAN

Jumlah Masjid	7 buah
Jumlah Langgar/Surau/Mushola	23 buah
Jumlah Gereja Kristen Protestan	buah
Jumlah Gereja Katholik	buah
Jumlah Wihara	1 buah
Jumlah Pura	1 buah
Jumlah Klenteng	1 buah

PRASARANA OLAH RAGA

Lapangan sepak bola	4 buah
Lapangan bulu tangkis	3 buah
Meja pingpong	buah
Lapangan tenis	buah
Lapangan voli	4 buah
Lapangan golf	buah
Pacuan kuda	buah
Arung jeram	Ada/tidak
Lapangan basket	buah
Pusat kebugaran	buah
Gelanggang Remaja	Ada/tidak

PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN

Prasarana Kesehatan

Rumah sakit umum	– unit
Puskesmas	– unit
Puskesmas pembantu	1 unit
Poliklinik/balai pengobatan	unit
Apotik	unit
Posyandu	9 unit
Toko obat	unit
Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta	6 unit
Gudang menyimpan obat	unit
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter	unit
Rumah Bersalin	unit
Balai Kesehatan Ibu dan Anak	– unit
Rumah Sakit Mata	– unit

Sarana Kesehatan

Jumlah dokter umum	orang
Jumlah dokter gigi	orang
Jumlah dokter spesialis lainnya	– orang
Jumlah paramedis	6 orang
Jumlah dukun bersalin terlatih	orang
Bidan	6 orang
Perawat	orang
Dukun pengobatan alternatif	orang
Jumlah dokter praktek	orang
Laboratorium kesehatan

PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

Gedung kampus PTN	Sewa…….. buah	milik sendiri… buah
Gedung Kampus PTS	Sewa…….. buah	milik sendiri… buah
Gedung SMA/sederajat	Sewa…….. buah	milik sendiri…buah
Gedung SMP/sederajat	Sewa…….. buah	milik sendiri….buah
Gedung SD/sederajat	Sewa – buah	milik sendiri 3 buah
Gedung TK	Sewa…….. buah	milik sendiri 1 buah
Gedung Tempat Bermain Anak	Sewa…….. buah	milik sendiri buah
Jumlah Lembaga Pendidikan Agama	Sewa…….. buah	milik sendiri- buah
Jumlah perpustakaan keliling	Sewa…….. buah	milik sendiri – buah
Perpustakaan Kelurahan	Sewa – buah	milik sendiri buah
Taman bacaan	Sewa – buah	milik sendiri 1 buah

PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

Listrik PLN	2700 unit
Diesel umum	unit
Genset pribadi	unit
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa	– Keluarga
Kayu bakar	– Keluarga
Batu bara	– Keluarga
Tanpa penerangan	– Keluarga

PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

Jumlah Tempat Wisata	0 buah
Hotel bintang 5	0 buah
Hotel bintang 4	0 buah
Hotel bintang 3	0 buah
Hotel bintang 2	0 buah
Hotel bintang 1	0 buah
Hotel melati	0 buah
Diskotik	0 buah
Bilyar	1 buah
Karaoke	0 buah
Museum	0 buah
Restoran	0 buah
Bioskop	0 buah

PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

Tempat Pembuangan Sementara (TPS)	1 Lokasi
Tempat Pembuangan Akhir (TPA)	0 Lokasi
Alat penghancur sampah/ncinerator	~~Ada~~/tidak
Jumlah gerobak sampah	4 Unit
Jumlah tong sampah	30 Unit
Jumlah truck pengangkut sampah	0 Unit
Jumlah Satgas Kebersihan	0 Kelompok
Jumlah anggota Satgas Kebersihan	0 Orang
Jumlah pemulung	0 Orang
Tempat pengelolaan sampah	~~Ada~~/tidak
Pengelolaan sampah lingkungan/RT	~~Pemerintah/Swasta/Swadaya~~
Pengelola sampah lainnya	~~Ada~~/tidak

ANALISIS POTENSI Kelurahan

B.1. TINGKATAN POTENSI

Potensi Umum	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~
Potensi Sumber Daya Alam	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~
Potensi Sumber Daya Manusia	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~
Potensi Kelembagaan	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~
Potensi Prasarana dan Sarana	:	~~TINGGI~~/SEDANG/~~RENDAH~~

B.2. POTENSI PENGEMBANGAN

Potensi tanaman pangan	:	~~Sangat potensial/Potensial~~
	:	~~Cukup~~/KurangPotensial
Kendala		Lahan yang sudah beralih fungsi
Potensi tanaman apotik hidup	:	Sangat potensial/Potensial
		Cukup/KurangPotensial
Kendala	:
Potensi perkebunan	:	Sangat potensial/Potensial
		Cukup/KurangPotensial
Kendala	:	–
Potensi kehutanan	:	Sangat potensial/Potensial
		Cukup/KurangPotensial
Kendala	:	–
Potensi peternakan	:	Sangat potensial/Potensial
		Cukup/KurangPotensial
Kendala	:	–
Potensi perikanan	:	Sangat potensial/Potensial
		Cukup/KurangPotensial
Kendala	:	–
Potensi pertambangan	:	Sangat potensial/Potensial
		Cukup/KurangPotensial
Kendala	:	–
Potensi jasa dan perdagangan	:	Sangat potensial/Potensial
		Cukup/KurangPotensial
Kendala	:	Pasar tradisional yang belum selesai pembangunannya.
Potensi industri	:	Sangat potensial/Potensial
		Cukup/KurangPotensial
Kendala	:	–
10) Potensi Wisata		Sangat potensial/Potensial
		Cukup/KurangPotensial
Kendala	:	–

11) Potensi persawahan	:	Sangat potensial/Potensial
		Cukup/KurangPotensial
Kendala	:	–
12) Potensi Komditi Buah-buahan	:	Sangat potensial/Potensial
		Cukup/KurangPotensial
Kendala	:	–

B.3.TIPOLOGI Kelurahan

Kelurahan Persawahan	:	Indikator Unggulan:
	:
Kelurahan Perladangan	:	Indikator Unggulan:
	:	–
Kelurahan Perkebunan	:	Indikator Unggulan:
	:	–
Kelurahan Peternakan	:	Indikator Unggulan:
	:	–
Kelurahan Nelayan	:	Indikator Unggulan:
	:	–
Kelurahan Pertambangan	:	Indikator Unggulan:
	:	–
Kelurahan Kerajinan Industri Kecil	:	Indikator Unggulan:
	:
Kelurahan Industri Sedang dan Besar	:	Indikator Unggulan:
	:	–
Kelurahan Jasa dan Perdagangan	:	Indikator Unggulan: Adanya pasar tradisional; Adanya tempat usaha dan jasa
	:	–
Kelurahan Pariwisata	:	Indikator Unggulan:
	:	–

DATA TINGKAT PERKEMBANGAN

DAN DESA

I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN

A. Jumlah Penduduk

Jumlah	Jenis Kelamin
Jumlah	Laki-laki	Perempuan
Jumlah penduduk tahun ini	5.677 orang	5.790 orang
Jumlah penduduk tahun lalu	5.336orang	5.073orang
Persentase perkembangan	0,70 %	0,55 %

B. Jumlah Keluarga

Jumlah	KK Laki-laki	KK Perempuan	Jumlah Total
Jumlah Kepala Keluarga tahun ini	3.134 KK	350 KK	3.484 KK
Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu	2.685 KK	430KK	3.115 KK
Persentase Perkembangan	66,7 %	0,5 %	56,04 %

EKONOMI MASYARAKAT

Pengangguran

1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun)	208 orang
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja	312 orang
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga	1163 orang
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh	2313 orang
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu	210 orang
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja	orang
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja	– orang

Kesejahteraan Keluarga

1	Jumlah keluarga prasejahtera	515 keluarga
2	Jumlah keluarga sejahtera 1	1323 keluarga
3	Jumlah keluarga sejahtera 2	keluarga
4	Jumlah keluarga sejahtera 3	11 keluarga
5	Jumlah keluarga sejahtera 3 plus	keluarga
6	Total jumlah kepala keluarga	1849 keluarga

PRODUK DOMESTIK Kelurahan BRUTO

A. SUBSEKTOR PERTANIAN
A.1.Tanaman Padi dan Palawija
1. Luas tanaman padi tahun ini	33 ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	–

A.2. Tanaman Jagung
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	–

A.3. Tanaman Kedelai	– ha
1. Luas tanaman tahun ini	Rp. –
2. Nilaiproduksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	–

A.4. Tanaman Bawang Putih
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

A.5. Tanaman Bawang Merah
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

A.6. Tanaman Ubi-ubian
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

A.7. Tanaman Buah-buahan
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

A.8. Tanaman Sayur-sayuran
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

A.9. Tanaman ………………..
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN
B.1. Kelapa Sawit
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.2. Kelapa
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.3. Kopi
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.4. Coklat
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.5. Cengkeh
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.6. Tembakau
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.7. Teh
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.8. Kemiri
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.9. Jambu Mete
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.10. Kapas
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.11. Karet
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.12. Vanili
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.13. Pala
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.14. Jarak Pagar
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

B.15. Jarak Kepyar
1. Luas tanaman tahun ini	– ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp. –
3. Biaya pemupukan	Rp. –
4. Biaya bibit	Rp. –
5. Biaya obat	Rp. –
6. Biaya lainnya	Rp. –

C. SUBSEKTOR PETERNAKAN
Total nilai produksi tahun ini	Rp. 250.000.000,-
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp. 225.000.000,-
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. 25.000.000,-
Jumlah total ternak tahun ini	45.000 ekor

D. SUBSEKTOR PERIKANAN
Total nilai produksi	Rp. 25.000.000,-
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP.22.000.000.-
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. 3.000.000,-
Total biaya antara yang dihabiskan	RP. 25.000.000,-
Total jumlah jenis usaha perikanan	1 jenis

E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN
Total nilai produksi tahun ini	Rp. –
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. –
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. –
Total biaya antara yang dihabiskan	–
Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang ada	jenis
F. SUBSEKTOR KERAJINAN
Total nilai produksi	Rp. –
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. –
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. –
Total biaya antara yang dihabiskan	–
Total jenis kerajinan rumah tangga	jenis
G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN
G.1. Subsektor Industri Pakaian
Total nilai produksi	Rp. –
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. –
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. –
Total biaya antara yang dihabiskan	–
Total jumlah jenis industri yang ada	jenis
G.2. Subsektor Industri Pangan
Total nilai produksi	Rp. –
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. –
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. –
Total biaya antara yang dihabiskan	–
Total jumlah jenis industri pangan	jenis
G.3. Industri Pengolahan Migas
Total nilai produksi	Rp. –
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. –
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. –
Total biaya antara yang dihabiskan	–
Total jumlah jenis industri minyak& gas	jenis
G.4. Industri Pengolahan Non Migas
Total nilai produksi	Rp. –
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. –
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. –
Total biaya antara yang dihabiskan	–
Total jumlah jenis industri non migas	jenis
G.6. INDUSTRI …………………….
Total nilai produksi	Rp. –
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. –
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. –
Total biaya antara yang dihabiskan	–
Total jumlah jenis industri	jenis
H. SUBSEKTOR KEHUTANAN
Total nilai produksi	Rp. –
Total nilai bahan baku yang digunakan	RP. –
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp. –
Total biaya antara yang dihabiskan	–
……………………………………………………	jenis
I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN
I.1. Subsektor Perdagangan Besar
Total nilai transaksi	Rp. –
Total nilai aset perdagangan yang ada	RP. –
Total jumlah jenis perdagangan besar	Rp. –
Total nilai biaya yang dikeluarkan	Rp. –
Total biaya antara lainnya	RP. –
I.2. Subsektor Perdagangan Eceran
Jumlah total jenis perdagangan eceran	jenis
Total nilai transaksi	Rp. –
Total nilai biaya yang dikeluarkan	RP. –
Total nilai aset perdagangan eceran	Rp. –
I.3. Subsektor Hotel
Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada	unit
Jumlah Total Pendapatan	Rp. –
Jumlah total biaya pemeliharaan	RP. –
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan	Rp. –
Jumlah total pendapatan yang diperoleh	Rp. –
I.4. Subsektor Restoran
Jumlah tempat penyediaan konsumsi	unit
Biaya konsumsi yang dikeluarkan	Rp.
Biaya lainnya	Rp.
Jumlah total pendapatan yang diperoleh	Rp.

J. Sektor Bangunan/Konstruksi
Jumlah bangunan yang ada tahun ini	– unit
Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan	Rp. –
Total nilai bangunan yang ada	Rp. –
Biaya antara lainnya	Rp. –

K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
K.1. Subsektor Bank
Jumlah transaksi perbankan	Rp. –
Jumlah nilai transaksi perbankan	Rp. –
Jumlah biaya yang dikeluarkan	Rp. –

K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank
Jumlah lembaga keuangan bukan bank	unit
Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan bukan bank	jenis
Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank	Rp.
Biaya yang dikeluarkan	Rp.

K.3. Subsektor Sewa Bangunan
Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah	– unit
Total nilai persewaan yang dicapai	Rp. –
Biaya yang dikeluarkan	Rp. –
Biaya lainnya	Rp. –

K.4. Subsektor Jasa Perusahaan
Jumlah perusahaan jasa	-jenis
Nilai transaksi perusahaan jasa	Rp. –
Biaya yang dikeluarkan	Rp. –
Biaya lainnya	Rp. –

L. SEKTOR JASA-JASA
L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum
Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat	– unit
Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat	Rp. –
Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan	Rp. –

L.2. Subsektor jasa swasta
Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang disediakan masyarakat	-jenis
Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial	Rp. –
Biaya yang dikeluarkan	Rp. –

L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi
Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi	-jenis
Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi	Rp. –
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp. –

L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga
Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga	-jenis
Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga	Rp. –
Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga	Rp. –
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp. –

M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI
M.1. Subsektor Angkutan
Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan	2 jenis
Jumlah total kendaraan angkutan	30 unit
Nilai total transaksi pengangkutan	Rp. –
Nilai total biaya yang dikeluarkan	Rp. –

M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan
Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, terminal, tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan parkir	-jenis
Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang angkutan	Rp. –
Nilai biaya antara yang dikeluarkan	Rp. –
	Rp. –
M.3. Subsektor Komunikasi
Jumlah jenis kegiatan informasi dan telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya	-jenis
Jumlah nilai aset telekomunikasi dan informasi yang ada	Rp. –
Nilai transaksi informasi dan telekomunikasi yang dicapai	Rp. –
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp. –

N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM
N.1. Subsektor Listrik
Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan penyaluran tenaga listrik	-jenis
Jumlah nilai produksi listrik	Rp. –
Jumlah total nilai transaksi	Rp. –
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan	Rp. –

N.2. Subsektor Gas
Jumlah kegiatan penyediaan gas	-jenis
Nilai aset produksi gas	Rp. –
Nilai transaksi	Rp. –
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp. –

N.3. Subsektor Air Minum
Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan penyaluran air minum	-jenis
Nilai aset penyediaan air minum	Rp. –
Nilai produksi air minum	Rp. –
Nilai transaksi air minum	Rp. –
Biaya antara yang dikeluarkan
NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor)	Rp. …………………..

PENDAPATAN PERKAPITA

A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha

A.1. PERTANIAN
1. Jumlah rumah tangga petani	115 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga petani	320 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh tani	0 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani	0 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian	Rp. 760.000 /bulan

A.2. PERKEBUNAN
1. Jumlah rumah tangga perkebunan	0 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan	0 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan	0 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan	0 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan	Rp. –

A.3. PETERNAKAN
1. Jumlah rumah tangga peternakan	2 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan	9 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan	6 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan	18 orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan	Rp. 760.000,-

A.4. PERIKANAN
1. Jumlah rumah tangga perikanan	4 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan	12 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan	0 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan	0 orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan	Rp. 760.000,-

A.5. KERAJINAN
1. Jumlah rumah tangga pengrajin	10 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin	10 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin	Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin	orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin	Rp. –

A.6. PERTAMBANGAN
1. jumlah rumah tangga pertambangan	0 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan	0 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan	0 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan	0 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga pertambangan	Rp. –

A.7. KEHUTANAN
1. Jumlah rumah tangga kehutanan	0 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan	0 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan	0 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan	0 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan	Rp. –

A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR
1. Jumlah rumah tangga perkebunan	0 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan	0 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh industri	0 Keluarga
4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh Industri	0 orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor industri untuk setiap rumah tangga industri	Rp. –

A.9. JASA DAN PERDAGANGAN
1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan perdagangan	696 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan	2.436 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan	623 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan	2.176 orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan perdagangan	Rp. –

B. PENDAPATAN RILL KELUARGA

Jumlah Kepala Keluarga	3.719 KK
Jumlah Anggota Keluarga	7.160orang
Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga	Rp. 760.000,- s/d 10.000.000,- per-bulan
Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja	Rp. 1.100.000,- s/d 1.750.000,-
Jumlah Total Pendapatan Keluarga	Rp. 2.510.000,-
Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga	Rp. 725.000,-

8. Sektor Industri Menengah dan Besar

Karyawan perusahaan swasta	orang
Karyawan perusahaan pemerintah	orang
Pemilik perusahaan	orang
9. Sektor Perdagangan
Pengusaha perdagangan hasil bumi	0 orang
Buruh jasa perdagangan hasil bumi	0 orang
………………………
10. Sektor Jasa
Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan	orang
Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan	orang
Pemilik usaha informasi dan komunikasi	orang
Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi	orang
Kontraktor	3 orang
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata	orang
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata	3 orang
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya	0 orang
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya	0 orang
Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran	orang
Pegawai Negeri Sipil	orang
TNI	6 orang
POLRI	2 orang
Dokter swasta	orang
Bidan swasta	6 orang
Perawat swasta	0 orang
Dukun/paranormal/supranatural	orang
Jasa pengobatan alternatif	orang
Dosen swasta	orang
Guru swasta	30 orang
Pensiunan TNI/POLRI/PNS	6 orang
Pensiunan	– orang
Pensiunan swasta	– orang
Pengacara	– orang
Notaris	– orang
Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis	– orang
Seniman/artis	– orang
Pembantu rumah tangga	– orang
Sopir	– orang
Buruh migran perempuan	0 orang
Buruh migran laki-laki	0 orang
Usaha jasa pengerah tenaga kerja	0 orang
Wiraswasta lainnya	0 orang
Tidak mempunyai matapencaharian tetap	50 orang
Jasa penyewaan peralatan pesta	orang

STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR

1.Sektor Pertanian
Petani	39 orang
Buruh tani	0 orang
Pemilik usaha pertanian	0 orang

2.Sektor Perkebunan
Buruh perkebunan
Karyawan Perusahaan Perkebunan	0 orang
Pemilik usaha Perkebunan	0 orang

3. Sektor Peternakan
Buruh usaha peternakan	2 orang
Pemilik usaha peternakan	2 orang
4. Sektor Perikanan
Nelayan	0 orang
Pemilik usaha perikanan	2 orang
Buruh usaha perikanan	4 orang
5. Sektor Kehutanan
Pemilik usaha pengolahan hasil hutan	0 orang
Buruh usaha pengolahan hasil hutan	0 orang
Pengumpul hasil hutan	0 orang
6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C kerakyatan/perorangan	0 orang
Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar	0 orang
Buruh usaha pertambangan	0 orang
7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga
Montir	3 orang
Tukang batu	orang
Tukang kayu	7 orang
Tukang sumur	orang
Pemulung	0 orang
Tukang jahit	6 orang
Tukang kue	3 orang
Tukang anyaman	0 orang
Tukang rias	0 orang
Pengrajin industri rumah tangga lainnya	0 orang

PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT

A. ASET TANAH
Tidak memiliki tanah	– orang
Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha	– orang
Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha	– orang
Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha	– orang
Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha	– orang
Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha	– orang
Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha	– orang
Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha	– orang
Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha	– orang
Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha	– orang
Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha	4 orang
memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha	– orang
Memiliki tanah lebih dari 10 ha	– orang
Jumlah total penduduk	– orang

D. ASET PERUMAHAN
RUMAH MENURUT DINDING
Tembok	1416 Rumah
Kayu	134 Rumah
Bambu	65 Rumah
B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Memiliki ojek 30 orang- 30 unit Memiliki becak 2 orang – 2 unit Meimliki cidemo/andong/dokar 0 orang – 0 unit Memiliki kapal motor 0 orang – 0 unit Memiliki bus 0 orang – 0 unit Memiliki mini bus 0 orang – 0 unit Memiliki helikopter dan atau pesawat 0 orang – 0 unit C. ASET SARANA PRODUKSI Memiliki penggilingan padi 3 orang Memiliki traktor 3 orang Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian 0 orang Memiliki kapal penangkap ikan 0 orang Memiliki alat pengolahan hasil perikanan 0 orang Memiliki alat pengolahan hasil peternakan 0 orang Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan 0 orang Memiliki alat pengolahan hasil hutan 0 orang Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan 0 orang Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata 0 orang Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa perdagangan 0 orang Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah 0 orang Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri migas 0 orang Tanah liat	Rumah
Pelepah kelapa/lontar/gebang	Rumah
Dedaunan	Rumah
RUMAH MENURUT LANTAI
Keramik	1416 Rumah
Semen	65 Rumah
Kayu	Rumah
Tanah	Rumah
RUMAH MENURUT ATAP
Genteng	1616 Rumah
Seng	Rumah
Asbes	Rumah
Beton	Rumah
Bambu	Rumah
Kayu	Rumah
Daun lontar/gebang/enau	Rumah
Daun ilalang	Rumah

PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA

Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya	1849 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya	1616 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya	40 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal barang	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki helikopter	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak besar	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil	4 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian	Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank	Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga	Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito	Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah	Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan	Keluarga

Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar	Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan	Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi	Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan	Keluarga
Jumlah Keluarga seluruhnya	Keluarga

PENDIDIKAN MASYARAKAT

Tingkat Pendidikan Penduduk

Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin	orang
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok Bermain Anak	66 orang
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental	3 orang
Jumlah penduduk sedang SD/sederajat	orang
Jumlah penduduk tamat SD/sederajat	3021 orang
Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat	orang
Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat	orang
Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat	2117 orang
Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat	orang
Jumlah penduduk tidak tamat SLTA/Sederajat	orang
Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat	369 orang
Jumlah penduduk sedang D-1	orang
Jumlah penduduk tamat D-1	1 orang
Jumlah penduduk sedang D-2	orang
Jumlah penduduk tamat D-2	12 orang
Jumlah penduduk sedang D-3	orang
Jumlah penduduk tamat D-3	80 orang
Jumlah penduduk sedang S-1	orang
Jumlah penduduk tamat S-1	21 orang
Jumlah penduduk sedang S-2	orang
Jumlah penduduk tamat S-2	3 orang
Jumlah penduduk tamat S-3	orang
Jumlah penduduk sedang SLB A	orang
Jumlah penduduk tamat SLB A	orang
Jumlah penduduk sedang SLB B	orang
Jumlah penduduk tamat SLB B	orang
Jumlah penduduk sedang SLB C	orang
Jumlah penduduk tamat SLB C	orang
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental	orang
% Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100%	%
% Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100%	%

Wajib belajar 9 tahun

1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun	1426 orang
2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah	1390 orang
3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah	36 orang

C. Rasio Guru dan Murid

1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak	2 orang
2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak	20 orang
3. Jumlah Guru SD dan sederajat	orang
4. Jumlah siswa SD dan sederajat	orang
5. Jumlah guru SLTP dan sederajat	orang
6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat	orang
7. Jumlah Guru SLTA/sederajat	orang
8. Jumlah siswa SLTA/sederajat	orang
9. Jumlah siswa SLB	orang
10. Jumlah guru SLB	orang

D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat

Jumlah perpustakaan Kelurahan	1 unit
Jumlah taman bacaan Kelurahan	unit
Jumlah perpustakaan keliling	unit
Jumlah sanggar belajar	unit
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah	kegiatan
Jumlah kelompok belajar Paket A	kelompok
Jumlah peserta ujian Paket A	orang
Jumlah kelompok belajar Paket B	kelompok
Jumlah Peserta ujian Paket B	orang
Jumlah kelompok belajar Paket C	kelompok
Jumlah peserta ujian Paket C	orang
Jumlah lembaga kursus keterampilan	unit
Jumlah peserta kursus keterampilan	orang

IX. KESEHATAN MASYARAKAT

A. Kualitas Ibu Hamil

Jumlah ibu hamil	orang
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu	orang
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas	orang
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit	orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek	orang
Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek	orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih	orang
Jumlah kematian ibu hamil	orang
Jumlah ibu hamil melahirkan	orang
Jumlah ibu nifas	orang
Jumlah kematian ibu nifas	orang
Jumlah ibu nifas hidup	orang

B. Kualitas Bayi

Jumlah keguguran kandungan	orang
Jumlah bayi lahir	36 orang
Jumlah bayi lahir mati	orang
Jumlah bayi lahir hidup	orang
Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan	orang
Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan	orang
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg	orang
Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental	orang

C. Kualitas Persalinan

Tempat Persalinan
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum	unit
Tempat persalinan Rumah Bersalin	unit
Tempat persalinan Puskesmas	unit
Tempat persalinan Polindes	1 unit
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak	unit
Tempat persalinan rumah praktek bidan	unit
Tempat praktek dokter	unit
Rumah dukun	unit
Rumah sendiri	unit

Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter	tindakan
Jumlah persalinan ditolong bidan	tindakan
Jumlah persalinan ditolong perawat	tindakan
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin	tindakan
Jumlah persalinan ditolong keluarga	tindakan

D. Cakupan Imunisasi

Jumlah Bayi usia 2 bulan	orang
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1	orang
Jumlah bayi usia 3 bulan	orang
Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2	orang
Jumlah bayi usia 4 bulan	orang
Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3	orang
Jumlah bayi 9 bulan	orang
Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak	orang
Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar	orang

E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB

Pasangan Usia Subur
Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun	370 orang
Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun	2100 orang
Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun	2 orang
Jumlah pasangan usia subur	1349 pasangan

Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB	orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik	orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral	orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom	orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil	orang
Jumlah pengguna metode vasektomi	orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi	orang
Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah	orang
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional	orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode ………………	orang
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB	orang

F. Wabah Penyakit

MUNTABER
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	kejadian
Jumlah yang meninggal	kejadian
	kejadian
DEMAM BERDARAH	kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	1 kejadian
Jumlah yang meninggal	kejadian
	kejadian
KOLERA	kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	kejadian
Jumlah yang meninggal	kejadian
	kejadian
POLIO	kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	kejadian
Jumlah yang meninggal	kejadian
CIKUNGUNYA	kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	kejadian
Jumlah yang meninggal	kejadian
FLU BURUNG	kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	kejadian
Jumlah yang meninggal	kejadian
BUSUNG LAPAR	kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	kejadian
Jumlah yang meninggal	kejadian
KELAPARAN	kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	kejadian
Jumlah yang meninggal	kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	kejadian
Jumlah yang meninggal	kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	kejadian
Jumlah yang meninggal	kejadian

G. Angka Harapan Hidup

Angka harapan hidup penduduk Kelurahan	…………Tahun
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota	…………Tahun
Angka Harapan Hidup Provinsi	…………Tahun
Angka harapan Hidup Nasional	…………Tahun
……………………….

H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih

1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali	keluarga
2. Jumlah keluarga pelanggan PAM	klkeluarga
3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan	keluarga
4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa	keluarga
5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran	keluarga
6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum	keluarga
7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai	keluarga
8. Jumlah keluarga menggunakan embung	keluarga
9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air	keluarga
10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut	keluarga
11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas	keluarga

Total jumlah keluarga	keluarga

I. Perilaku hidup bersih dan sehat

Kebiasaan buang air besar
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat	keluarga
Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan	keluarga
Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan	keluarga
Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum	keluarga

Pola makan
Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali	Ada/tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali	Ada/tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali	Ada/tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali	Ada/tidak
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali	Ada/tidak

Kebiasaan berobat bila sakit
Dukun Terlatih	Tak ada/sedikit/banyak
Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu	Tak ada/sedikit/banyak
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif	Tak ada/sedikit/banyak
Paranormal	Tak ada/sedikit/banyak
Obat tradisional dari keluarga sendiri	Tak ada/sedikit/banyak
Tidak diobati	Tak ada/sedikit/banyak

J. Status Gizi Balita

Jumlah Balita	orang
Jumlah Balita bergizi buruk	orang
Jumlah Balita bergizi baik	orang
Jumlah Balita bergizi kurang	orang
Jumlha Balita bergizi lebih	orang

K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini

Jumlah penyakit	Jumlah penderita	Di rawat di
Jantung	orang	Rumah/RS/Puskesmas
Lever	orang	Rumah/RS/Puskesmas
Paru-paru	orang	Rumah/RS/Puskesmas
Kanker	orang	Rumah/RS/Puskesmas
Stroke	orang	Rumah/RS/Puskesmas
Diabetes Melitus	orang	Rumah/RS/Puskesmas
Ginjal	orang	Rumah/RS/Puskesmas
Malaria	orang	Rumah/RS/Puskesmas
Lepra/Kusta	orang	Rumah/RS/Puskesmas
HIV/AIDS	orang	Rumah/RS/Puskesmas
Gila/stress	orang	Rumah/RS/Puskesmas
TBC	orang	Rumah/RS/Puskesmas
ISPA	orang	Rumah/RS/Puskesmas
Asma	orang	Rumah/RS/Puskesmas
………………………..	orang	Rumah/RS/Puskesmas

L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat

Jumlah MCK Umum	5 unit
Jumlah Posyandu	10 unit
Jumlah kader Posyandu aktif	32 orang
Jumlah pembina Posyandu	1 orang
Jumlah Dasawisma	1 Dasawisma
Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif	orang
Jumlah kader bina keluarga balita aktif	orang
Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif	orang
Buku rencana kegiatan Posyandu	Diisi/tidak
Buku data pengunjung Posyandu	Diisi/tidak
Buku kegiatan pelayanan Posyandu	Diisi/tidak
Buku administrasi Posyandu lainnya	jenis
Jumlah kegiatan Posyandu	jenis
Jumlah kader kesehatan lainnya	orang
Jumlah kegiatan pengobatan gratis	jenis
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN	jenis
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan	jenis

X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

Konflik SARA

Kasus konflik pada tahun ini	kasus
Kasus konflik SARA pada tahun ini	kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga	kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW	kasus
Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli	kasus
Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam Kelurahan dengan kelompok masyarakat dari Kelurahan lain	kasus
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah	kasus
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah	Rp………………..
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah	orang
Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan	orang
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan	orang
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah	orang
Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik	kasus
Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik	orang
Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik	Rp………………..
Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara	buah
Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara	rumah
Jumlah korban luka akibat konflik Sara	orang
Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara	orang
Jumlah janda akibat konflik Sara	orang
Jumlah anak yatim akibat konflik Sara	orang
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum	orang

Perkelahian

Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini	kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa	kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah	kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material	kasus
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum	orang

Pencurian

Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini	kasus
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Kelurahan setempat	kasus
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Kelurahan setempat	kasus
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api	kasus
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum	orang

Penjarahan dan Penyerobotan Tanah

Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat	kasus
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat	kasus
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat	kasus
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum	orang

Perjudian, Penipuan dan Penggelapan

Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi	orang
Jenis perjudian yang ada di Kelurahan ini	orang
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan	orang
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang	orang

Pemakaian Miras dan Narkoba

Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras	buah
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras	orang
Jumlah kasus mabuk akibat Miras	kasus
Jumlah pengedar Narkoba	orang
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba	orang
Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba	kasus
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba	kasus
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum	orang
Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum	orang

Prostitusi

Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat	orang
Lokalisasi prostitusi	Ada/tidak
Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remang-remang, panti pijat, hotel, dll)	buah
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi	kasus
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi	kali/
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi	kali/

Pembunuhan

Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini	orang
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Kelurahan setempat	kasus
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat	kasus
Jumlah kasus bunuh diri	kasus
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum	kasus

I. Penculikan

Jumlah kasus penculikan	kasus
Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Kelurahan setempat	kasus
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat	kasus
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum	kasus

J. Kejahatan seksual

Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini	kasus
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini	kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara	kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat	kasus
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks	kasus

K. Masalah Kesejahteraan Sosial

Jumlah gelandangan	orang
Jumlah pengemis jalanan	orang
Jumlah anak jalanan dan terlantar	orang
Jumlah manusia lanjut usia terlantar	orang
Jumlah orang gila/stress/cacat mental	orang
Jumlah orang cacat fisik	orang
Jumlah orang kelainan kulit	orang
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan	orang
Jumlah rumah dan kawasan kumuh	unit
Jumlah panti jompo	unit
Jumlah panti asuhan anak	unit
Jumlah rumah singgah anak jalanan	unit
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota	orang
Jumlah penghuni bantaran sungai	orang
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api	orang
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya	orang
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif	orang
Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun	orang
Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun	orang
Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun	orang
Jumlah janda	orang
Jumlah duda	orang
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran	orang
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat	orang
Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat	……….orang
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat	…………orang
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang	orang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga	orang
Jumlah penduduk eks NAPI	orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir	orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gunung berapi	0 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami	0 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi	0 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah	0 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan	0 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor	0 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan	0 orang
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan	0 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih	0 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus	0 orang
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh	0 orang
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk	0 orang
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman	orang

L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga

Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri	0 kasus
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami	0 kasus
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak	0 kasus
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua	0 kasus
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya	0 kasus

M. Teror dan Intimidasi

Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam dan kelurahan	kasus
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar atau kelurahan	kasus
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk	kasus
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di dan kelurahan tahun ini	kasus
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat	kasus
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal	kasus

N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta

Organisasi Siskamling	Ada/tidak
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat	Ada/tidak
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/Pos Ronda	RT
Jumlah anggota Hansip dan Linmas	orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda	Ada/tidak
Buku anggota Hansip dan Linmas	jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta	unit
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah	kegiatan
Jumlah Pos Jaga Induk Kelurahan	Pos

XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT

A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara

Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara	jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara	kegiatan
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika	jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika	kegiatan
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya	jenis
Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya	kegiatan
Jumlah kasus warga Kelurahan yang minta suaka/lari ke luar negeri	kasus
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga secara resmi	orang
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara tidak resmi	orang
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari Kelurahan	kasus
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh kelompok pengacau di Kelurahan perbatasan negara tetangga	kasus
Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di Kelurahan tahun ini	kasus
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan	kasus
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara yang terjadi tahun ini	kasus
Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di Kelurahan perbatasan antar negara	kasus
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi Kelurahan ini	kasus
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar Kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan Kelurahan antar provinsi.	kasus
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan Kepala /Lurah ke pemerintah tingkat atasnya	kasus
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala /Lurah	kasus
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan Kelurahan	kasus
Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal Kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain	kasus

B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi

Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas Kelurahan	jenis
Jumlah Wajib Pajak	orang
Target PBB	Rp.
Realisasi PBB	%
Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB	….tindakan
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan Kelurahan	jenis
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan Kelurahan	orang
Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan Kelurahan	Rp………….
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan Kelurahan	…%
Jenis pungutan resmi lainnya di Kelurahan	…..jenis
Target pungutan resmi tingkat Kelurahan	Rp ………….
Realisasi pungutan resmi di Kelurahan	….%
Jumlah kasus pungutan liar	…..kasus
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar	….. kasus
……………..

C. Partisipasi Politik

1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum

Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih	orang
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu	orang
Jumlah perempuan dari penduduk Kelurahan ini yang aktif di partai politik	orang
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Kelurahan ini	partai
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah Kelurahan ini	partai
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari Kelurahan	orang
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu	orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil	pemilih

2. Pemilihan Kepala Daerah

Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih	orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu	pemilih
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu	pemilih

3. Penentuan Kepala /Lurah dan Perangkat Kelurahan

Penentuan Jabatan Kepala	1. Dipilih Masyarakat secara langsung
	2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat
	3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas
	4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat

Penentuan Sekretaris	1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota
	2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota
	3. Diusulkan oleh Kepala , Dipilih, Diangkat dan Ditetapkan oleh Bupati/Walikota

Penentuan Perangkat termasuk Kepala Dusun	1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala serta disahkan Camat
	2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala serta dilaporkan ke Camat
	3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain

Masa jabatan Kepala	……………tahun

Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan termasuk Kepala Lingkungan	1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota
	2. Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung

4. Pemilihan BPD

Jumlah anggota BPD	…………..orang
Penentuan anggota BPD	1. Dipilih masyarakat secara langsung
	2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat secara musyawarah dan mufakat
	3. Ditunjuk oleh Kepala /Camat dan unsur lanilla
	4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota

Pimpinan BPD	1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung
	2. Dipilih oleh Kepala dan setujui Camat
	3. Ditunjuk Camat
	4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD
Pemilikan kantor/ruang kerja BPD	Ada/tidak
Anggaran untuk BPD	Ada/tidak
Produk keputusan BPD tahun ini	1. Peraturan
	2. Permintaan keterangan dari Kepala … kali
	3. Rancangan Peraturan . … buah
	4. Menyalurkan aspirasi masyarakat …..kali
	5. Menyatakan pendapat kepada Kepala …. kali
	6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala … kali
	7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB …. kali

5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan

Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan Kelurahan	Ada/tidak
Dasar hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan /LKD	1. Perdes
	2. Keputusan Kepala
	3. Keputusan Camat
	4. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga lainnya sesuai ketentuan	…….unit organisasi

Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan/LKK	1. Keputusan Lurah
	2. Keputusan Camat
	3. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan kelurahan	…….unit organisasi

Pemilihan pengurus LKD/LKK	1.Dipilih oleh rakyat secara langsung
	2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala /Lurah
	3. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya	1.Dipilih oleh rakyat secara langsung
	2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK
	3. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala /Lurah
	4. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK	Aktif/tidak
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK	…………………… kegiatan
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK	Aktif /tidak
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK	…………………… kegiatan
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK	Ada/tidak
Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya	Ada/tidak
Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK	Ada/tidak
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB- dan Anggaran Kelurahan/APBD	Memadai/kurang memadai
Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK	…………………………….%
Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK	1. Ada dan terisi
	2. Tidak ada atau belum terisi semuanya
Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK	Berfungsi/tidak

D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN

Musyawarah Perencanaan Pembangunan Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan

Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan	kali
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah tingkat dusun/lingkungan dan Kelurahan	%
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di Kelurahan	%
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di dan kelurahan	%
Jumlah Musyawarah Antar dalam perencanaan pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan	%
Penggunaan Profil Kelurahan sebagai sumber data dasar yang digunakan dalam perencanaan pembangunan dan forum Musrenbang Partisipatif	Ya/tidak
Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan pembangunan partisipatif dan Musrenbang di dan Kelurahan	Ya/tidak
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif	Ya/tidak
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja dan Kelurahan	%
Usulan Pemerintah dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-	%
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan Kelurahan	%
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Musrenbangdes/kel	… kegiatan
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Kelurahan (RKPD/K)	Ada/tidak
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Kelurahan (RPJMD/K)	Ada/tidak
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat dan Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di Kelurahan	Ada/tidak
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-, APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi	… kegiatan
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang	… kegiatan

Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil

Pembangunan

Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan fisik di dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang	%
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah Kelurahan atau kabupaten/kota	%
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan Kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-	… kegiatan
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah	… kegiatan
Jumlah kegiatan yang masuk Kelurahan di luar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang	………%

Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja dan Kelurahan	….%
Usulan Pemerintah dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Kelurahan	….%
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di dan kelurahan oleh masyarakat	….%
Penyelenggaraan musyawarah Kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada	Ada/tidak
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya.	Ada/tidak
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan Kelurahan kepada Kepala /Lurah	Kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di tingkat Kelurahan	kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan Kelurahan yang diselesaikan secara hukum	kasus
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah Kelurahan	…. Jenis
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB- dan swadaya masyarakat di kelurahan	… kegiatan
Jumlah kegiatan di dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota	… kegiatan
Jumlah kegiatan di dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi	… kegiatan
Jumlah kegiatan di dan kelurahan yang didanai APBN	… kegiatan

3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk

Jumlah kelompok arisan	buah
Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh	orang
Ada tidaknya dana sehat	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Kelurahan	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya	Ada/tidak
Ada tidaknya kerjasama antar Kelurahan	Ada/tidak
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar Kelurahan	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap Kelurahan oleh masyarakat sendiri	Ada/tidak
Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di dan kelurahan	Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan Kepala sebagai Hakim Perdamaian	Ada/tidak
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana	Ada/tidak
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong	Ada/tidak

4. Adat Istiadat

Adat istiadat dalam perkawinan	Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam kelahiran anak	Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam upacara kematian	Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan	Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam tanah pertanian	Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai	Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga	Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam	Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya	Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar	Aktif/tidak/pernah ada

5. Sikap Dan Mental Masyarakat

Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan	0 jenis
Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar	0 jenis
Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah	Ada/tidak
Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah	Ada/tidak
Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal	Ya/tidak
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga	0 jenis
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga	0 jenis
Jenis pungutan dari Kelurahan kepada warga	0 jenis
Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya.	0 kasus
Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya	0 kasus
Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya	0 kasus
Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya	0 kasus
Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor Kelurahan	Ya/tidak
Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat Kelurahan	Ya/tidak
Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat	Ya/tidak
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri	Ya/tidak
Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain	Ya/tidak
Etos Kerja Penduduk
Luas Wilayah Kelurahan sangat luas	Ya/tidak
Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi	Ya/tidak
Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan	Ya/tidak
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan	Ya/tidak
Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain	Tinggi/rendah
Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain	Tinggi/rendah
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar Kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota	Ya/tidak
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya	Ya/tidak
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak	Tinggi/sedang
Masyarakat sering mendatangi kantor dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan	Tinggi/sedang/rendah
Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen	Tinggi/sedang/rendah
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu	Tinggi/sedang/rendah
Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah	Tinggi/sedang/rendah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan	Sering/jarang
Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan	Tinggi/sedang/rendah
Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya	Ya/tidak
Kebiasaan aparat pemerintah Kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat	Tinggi/sedang/rendah

XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN

A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Kelurahan
Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan dan Kelurahan/LKD/LK	Ada/tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Jumlah kegiatan	…… Jenis
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan	…..jenis- Terisi/tidak
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan Kelurahan	………Organisasi
B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN
1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah kegiatan	…… Jenis

2. PKK	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah kegiatan	…… Jenis
Kelengkapan organisasi Dasawisma	Lengkap/tidak
Kelengkapan organisasi Pokja	Lengkap/tidak

3. Karang Taruna	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah kegiatan	…… Jenis

4. RT	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah kegiatan	…… Jenis

5. RW	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah Kegiatan	…… Jenis

6. Lembaga adat	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak


Buku administrasi	…… Jenis

Jumlah Kegiatan	…… Jenis

7. BUMDES	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak

Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah Kegiatan	…… Jenis

8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat	Ada/Tidak

Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku administrasi	…… Jenis

Jumlah kegiatan	…… Jenis

9. Posyandu	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah kegiatan	…… Jenis
10. Kelompok Tani/Nelayan	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah kegiatan	…… Jenis
11. Organisasi Perempuan	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah kegiatan	…… Jenis

12. Organisasi Pemuda	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah kegiatan	…… Jenis

13. Organisasi profesi	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah kegiatan	…… Jenis

14. Organisasi Bapak	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah kegiatan	…… Jenis

15. Kelompok Gotong Royong	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/tidak
Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah kegiatan	…… Jenis

16. Posyantekdes	Ada/tidak – Aktif/tidak

17. Organisasi Keagamaan	Ada/tidak – Aktif/tidak
Jumlah kegiatan	…… Jenis

Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan	Peraturan Daerah/tidak
Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan	Peraturan Daerah/tidak
Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan dan kelurahan	Peraturan Daerah/tidak

XIII. PEMERINTAHAN DAN KELURAHAN

APB- dan Anggaran Kelurahan

Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Kelurahan tahun ini	Rp. ……………
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota	Rp. ……………..
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota	Rp. ……………..
Bantuan Pemerintah Provinsi	Rp……………….
Bantuan Pemerintah Pusat	Rp…. …………..
Pendapatan Asli	Rp ………………
Swadaya Masyarakat dan Kelurahan	Rp……………….
Alokasi Dana	Rp……………….
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di Kelurahan	Rp……………….
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat	Rp……………….
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan	Rp. ……………..
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai	Rp…. …………..

Pertanggungjawaban Kepala

Penyampaian laporan keterangan pertanggungan aboran Kepala abora BPD	Ada/tidak
Jumlah informasi yang disampaikan kepala dan lurah tentang aboran penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala dan lurah abora masyarakat	…… Jenis
Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala	Diterima/ditolak
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala dan lurah kepada Bupati/Walikota	Diterima/direvisi
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala dan lurah kepada masyarakat	…… Jenis
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala /lurah	…… kasus
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala /lurah	…… kasus

C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Kelurahan

1. PEMERINTAH Kelurahan
Gedung Kantor		Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Jumlah ruang kerja		……Ruang
Balai Kelurahan/sejenisnya		Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Listrik		Ada/tidak
Air bersih		Ada/tidak
Telepon		Ada/tidak

1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik		buah
Jumlah meja		buah
Jumlah kursi		buah
Jumlah almari arsip		buah
Komputer		unit
Mesin fax		unit
Kendaraan Dinas Lurah/Kepala		unit
Buku Data Perangkat Kelurahan		Ada/~~tidak~~– Terisi/t~~idak~~
Perangkat Kelurahan		Lengkap/~~tidak~~
Buku Peta Wilayah Kelurahan		Ada/~~tidak~~
Struktur organisasi		Ada/~~tidak~~
Kartu uraian tugas		Ada/~~tidak~~

1. B. Administrasi Pemerintahan Kelurahan
Buku profil Kelurahan		Ada/~~tidak~~-Diolah/~~tidak~~
Buku data Peraturan Daerah		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku Keputusan Kepala /Lurah		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku administrasi kependudukan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku data inventaris		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku data aparat		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku data tanah milik /tanah kas /milik kelurahan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku administrasi pajak dan retribusi		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku data tanah		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku laporan pengaduan masyarakat		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku agenda ekspedisi		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku profil Kelurahan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku data induk penduduk		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku buku data mutasi penduduk		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku registrasi pelayanan penduduk		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku data penduduk sementara		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku anggaran penerimaan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku kas umum		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku kas pembantu penerimaan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku data lembaga kemasyarakatan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku data program dan kegiatan masuk Kelurahan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku rencana kerja pembangunan Kelurahan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku rencana pembangunan jangka menengah		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku kader pemberdayaan masyarakat		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku kegiatan pembangunan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku inventaris proyek		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Buku APB-/Anggaran Kelurahan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~

Loket pelayanan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Kotak Pengaduan Masyarakat		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Papan informasi pelayanan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Laporan kinerja tahunan		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
Laporan akhir jabatan/memori jabatan lurah/		Ada/~~tidak~~– Terisi/~~tidak~~
…………………………………………………		…………………………………………
2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN /BPD

Gedung Kantor	~~Ada/tidak~~
Ruangan Kerja	~~Ada/tidak-Kondisi~~ ~~baik/rusak~~
Listrik	~~Ada/tidak~~
Air bersih	~~Ada/tidak~~
Telepon	~~Ada/tidak~~

2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik	~~……………………………. buah~~
Jumlah meja	~~……………………………. buah~~
Jumlah kursi	~~……………………………. buah~~
Jumlah almari arsip	~~……………………………. buah~~
Komputer	~~……………………………. buah~~
Mesin fax	~~……………………………. buah~~

2. B. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD	Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku agenda BPD	……….jenis- Terisi/tidak
Buku data kegiatan BPD	Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Sekretariat BPD	Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Data Keputusan BPD	Ada/tidak- Terisi/tidak
……………………….	Terisi/tidak

3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/RW/RT/SEBUTAN LAIN

Gedung kantor atau Balai Pertemuan	Ada/Tidak- Kondisi baik/rusak
Alat tulis kantor	Ada/Tidak
Barang inventaris	Jenis
Buku administrasi	……. jenis
Jenis kegiatan	Jenis
Jumlah pengurus	……… orang
Jumlah ruang kerja	0 Ruang
Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya	Ada/Tidak- Kondisi baik/rusak
Listrik	Ada/Tidak
Air bersih	Ada/Tidak
Telepon	Ada/Tidak

3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik	0 buah
Jumlah meja	0 buah
Jumlah kursi	0 buah
Jumlah almari arsip	0 buah
Komputer	0 buah
Mesin fax	0 buah

D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Kelurahan

Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan , kelurahan, lembaga kemasyarakatan	Ada/tidak
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada dan kelurahan	Ada/tidak
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi lurah	Ada/tidak
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala , Lurah dan Perangkat Kelurahan	Ada/tidak
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing	Ada/tidak
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan pemerintahan dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan	kegiatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan dan kelurahan	kegiatan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan dan kelurahan	kegiatan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi pembangunan dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pada Kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di dan kelurahan yang dibiayai APBN	jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan	…. kali
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala , lurah dan perangkat masing-masing	…. kali

Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan dan

Kelurahan

Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi ke Kelurahan	Ada/tidak
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan Kelurahan	Ada/tidak
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi lurah	Ada/tidak
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan dan kelurahan berskala provinsi	…. kegiatan
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk dan kelurahan	…. jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Provinsi untuk dan kelurahan	….jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD Provinsi di dan kelurahan	….jenis
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk dan kelurahan	Ada/tidakjenis
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di kelurahan	Ada/tidak……jenis
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat	Ada/tidak …… jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil kelurahan	Ada/tidak …… jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan lurah dan perangkat masing-masing	Ada/tidak …..kasus
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan	Ada/tidak …… jenis

Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan dan Kelurahan

Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah	Ada/tidak- …..jenis
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada	Ada/tidak-………jenis
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada	Ada/tidak- ….jenis
Pedoman teknis penyusunan peraturan , peraturan kepala , keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala dan lurah.	Ada/tidak- …. jenis
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan dan kelurahan	Ada/tidak- …. jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan Kelurahan	Ada/tidak-………jenis
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk	Ada/tidak- …. jenis
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi lurah	Ada/tidak- …. jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan dan kelurahan berskala kabupaten/kota	Ada/tidak- …. jenis
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk kelurahan	Ada/tidak- ….. jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk kelurahan	Ada/tidak- …. jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di kelurahan	Ada/tidak- ….. jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala , Lurah, Perangkat Kelurahan dan BPD	Ada/tidak- ….. jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan Kelurahan	Ada/tidak-………jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil dan kelurahan	Ada/tidak- …. jenis
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi Kelurahan berprestasi pascaperlombaan kelurahan	Ada/tidak- …. jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan	Ada/tidak- …. jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala , lurah dan perangkat masing-masing	Ada/tidak-………kasus
Mengawasi pengelolaan keuangan serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan , badan usaha milik dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah	Ada/tidak- …. jenis

4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Kelurahan

Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan	Ada/tidak- …… Kali
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahankelurahan	Ada/tidak- …. Kali
Fasilitasi pengelolaan keuangan dan pendayagunaan aset serta anggaran kelurahan	Ada/tidak- …. Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada	Ada/tidak- ….. Kali
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang-undangan	Ada/tidak- …. Kali
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil dan kelurahan	Ada/tidak- …. Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, fungsi, hak dan kewajiban Lurah dan lembaga kemasyarakatan	Ada/tidak- ….. Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum	Ada/tidak- ….. Kali
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan dan kelurahan	Ada/tidak- Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan.	Ada/tidak- Kali
Fasilitasi kerjasama antar Kelurahan dan kerjasama Kelurahan dengan pihak ketiga	Ada/tidak- Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat	Ada/tidak- Kali
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan	Ada/tidak- Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat	Ada/tidak- Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya	Ada/tidak- Kali
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan Kelurahan.	Ada/tidak- Kali

D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN

Laju Perkembangan Tahunan	:	Cepat/Berkembang/Lamban/Kurang
Masalah yang dihadapi	:	–

Indikasi program tahun depan

Menyelenggarakan pembinaan kepada RT/RW dan lembaga kemasyarakatan lainnyaMelakukan koordinasi dengan Kecamatan/Dinas/ Instansi terkaitMelaksanakan ketatausahaan, surat menyurat dan kearsipan;Melaksanakan pengurusan administrasi kepegawaian;Melaksanakan urusan analisa kebutuhan, pengadaan dan pemeliharaan perlengkapan sarana dan prasarana kantor kelurahan; Menyelenggarakan kerumahtanggaan kelurahan; Menghimpun bahan-bahan persiapan dan pelaksanaan rapat-rapat dinas, upacara, penerimaan tamu dan acara kedinasan lainnya; Melaksanakan koordinasi perencanaan, evaluasi dan pelaporan tugas-tugas seksi dan kelompok jabatan fungsional; Mengevaluasi pelaksanaan tugas dan menginventarisasi permasalahan di lingkup tugasnya serta mencari alternatif pemecahannya. Mempelajari, memahami dan melaksanakan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku yang berkaitan dengan lingkup tugasnya sebagai pedoman dalam pelaksanaan tugas: Memberikan saran dan pertimbangan teknis kepada atasan: Membagi tugas, memberi petunjuk, menilai dan mengevaluasi hasil kerja bawahan agar pelaksanaan tugas dapat berjalan lancar sesuai dengan ketentuan yang berlaku; Menyampaikan laporan pelaksanaan tugas dan atau kegiatan kepada atasan;Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diberikan oleh atasan